L’île de la Réunion sort exsangue du blocus imposé lors de la Seconde Guerre mondiale. Après la départementalisation en 1946¹, la situation s’améliore très lentement, tant sur le plan social qu’économique et démographique, mais aussi sur le plan épidémiologique. L’ancienne société de plantation était caractérisée par la présence de nombreuses maladies infectieuses ainsi que par une forte prévalence des affections d’origine parasitaire (1, 2). Des moyens en santé publique seront investis massivement dans les années 1960-1970, contribuant à l’élimination du paludisme autochtone en 1979. Actuellement, la Réunion affiche des indicateurs sanitaires proches de ceux des pays européens les plus développés.

L’objectif de cet article est de décrire, au vu de son histoire, l’évolution des pratiques en santé publique à la Réunion ainsi que celles de promotion et d’éducation à la santé.

Un changement rapide de la société

La Réunion était déserte jusqu’à l’établissement des premiers colons en 1673. Mais c’est avec l’introduction du café, en 1715, que les besoins en main-d’œuvre se font sentir et que l’esclavage se développe dans l’île (1). Ces mouvements d’immigration de grande ampleur contribuent à introduire dans l’île des maladies jusque-là inconnues, telles que le paludisme, la variole ou la lèpre (3). C’est ainsi qu’en 1859, les passagers d’un bateau amenant dans l’île des immigrés sous contrat en provenance d’Afrique, vont être à l’origine de la première épidémie de choléra.

La Réunion reste lointaine, «oubliée» de la métropole, et durant la guerre 1914-1918, elle est complètement isolée. Le retour des démobilisés, en 1919, apportera la grippe espagnole qui causera plus de sept mille morts, sur environ 170000 habitants, en un mois et demi (3). Aujourd’hui, c’est un tout autre visage qui se dessine et, avec plus de 800 000 habitants au 1er janvier 2008 (4), la Réunion est devenue le département d’outre-mer le plus peuplé. On compte 313 habitants/km², mais 80 % de la population se concentrent sur les côtes littorales de l’île.

La société réunionnaise connaît encore aujourd’hui un fort dynamisme démographique, avec un accroissement de près de 2 % de la population par an, dû en partie à un solde naturel largement positif. Le nombre de naissances reste élevé et la Réunion enregistre un niveau de fécondité plus important qu’en métropole, notamment pour les moins de 20 ans. Du côté des indicateurs défavorables, il est à souligner une mortinatalité élevée, ainsi qu’un nombre plus important de naissances d’enfants prématurés et hypotrophes (5).

Les personnes de plus de 65 ans représentent actuellement 8 % de la population (16 % en métropole) et celles de plus de 75 ans 3,2 % (vs 8,4 %). L’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) prévoit dans les prochaines années une forte augmentation du nombre de personnes âgées dans la population, ce qui va conduire inéluctablement à davantage de pathologies associées à la sénescence.

Pour l’année 2006, l’espérance de vie à la naissance est estimée à 80,9 ans pour les femmes et à 73,2 ans pour les hommes (respectivement de 84,2 ans et de 77,2 ans en métropole). L’écart avec la métropole est encore globalement important, de 3,7 ans (5,1 ans de moins en 1982) et la surmortalité masculine reste une caractéristique de la situation démographique de la Réunion. L’amélioration globale de l’espérance de vie peut être corrélée à la baisse continue, depuis les années 1970, de la mortalité infantile (5), bien que depuis les années 1990, celle-ci ait tendance à se stabiliser, voire à légèrement augmenter.

Depuis la départementalisation, la Réunion a donc connu de profondes mutations économiques et sociales, avec une amélioration de l’habitat, de l’hygiène, du niveau de scolarisation. D’une société fortement marquée par des structures rurales, la société réunionnaise est devenue une société de services, dans laquelle prédomine un secteur d’emploi centré sur le tertiaire (4). La population active, de plus de 300000 personnes, a été multipliée par quatre en cinquante ans; c’est l’un des facteurs explicatifs du maintien d’un taux de chômage particulièrement élevé. Bien qu’en diminution depuis 1998 – il était à l’époque de 38 % –, ce taux est de 24 % en 2007, ce qui est encore trois fois plus élevé qu’en métropole. Le PIB par habitant (4), malgré une croissance continue, demeure moitié moins élevé que celui de la métropole et, en 2006, un Réunionnais sur deux vit avec moins de 790 euros par mois (6).

Les indicateurs sociaux sont peu favorables : les données de l’Insee indiquent un taux d’illettrisme un peu plus du double de celui de la France, 23 % en 1997 et 22 % en 2007. On considère qu’il y a, aujourd’hui, à la Réunion, 100000 analphabètes. Plus de 140000 Réunionnais perçoivent au moins un des minima sociaux délivrés par la caisse d’allocations familiales. Ce contexte économico-social fragilise la société et notamment les jeunes qui sont les plus touchés par le chômage. Généralement peu diplômés, ils sont fréquemment condamnés à ne trouver que des emplois précaires.

Pratiques en santé publique

L’offre de soins est aujourd’hui performante. Au 1er janvier 2008, l’île comptait dix-neuf établissements sanitaires dont quatre centres ou groupes hospitaliers (7). La capacité d’accueil en court séjour (plus de 2000 lits installés en médecine, chirurgie, obstétrique) est néanmoins stable, voire en régression depuis quelques années, priorité étant donnée aux alternatives à l’hospitalisation, à l’accueil en moyen séjour, à l’amélioration de la prise en charge pour les personnes âgées. L’accès aux soins à la Réunion est d’un niveau correct. En ce qui concerne les professionnels de santé du secteur libéral, l’offre de soins est également en forte progression. À souligner qu’une proportion considérable de personnes (40 % de la population vs 6,7 % en métropole) est bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire.

Les maladies de l’appareil circulatoire (30 %) représentent la première cause de mortalité; elles apparaissent beaucoup plus tôt qu’en métropole, dès 25-34 ans pour les hommes, et tuent trois fois plus (7). En effet, les maladies cardio-vasculaires (et métaboliques) représentent désormais à la Réunion – comme dans la plupart des pays développés – la prévalence la plus élevée en termes de morbidité et de mortalité, tant en raison de l’augmentation du nombre de personnes âgées que de la modification des comportements nutritionnels dus à l’amélioration des conditions de vie. Une enquête transversale (8), réalisée par l’Inserm entre 1999 et 2001, chez les personnes âgées de 30 à 69 ans, montre une prévalence du diabète de type II dit «sucré» de 18 % (11 % de diabétiques connus et 7 % de nouveaux diabètes dépistés), soit quatre fois plus qu’en métropole. Sachant qu’un diabétique sur deux meurt d’une cardiopathie ischémique (9) et que son risque de développer une maladie cardio-vasculaire est double, des interventions vigoureuses en termes de santé publique sont nécessaires pour maîtriser l’importance croissante de ces pathologies.

Les tumeurs arrivent en deuxième position (6) et concernent 21 % des décès. Les taux comparatifs, qui tiennent compte des différences de structure d’âge entre les deux populations (Réunion et métropole), indiquent néanmoins une sous-mortalité par tumeurs à la Réunion, sauf pour certaines d’entre elles, plus meurtrières qu’en métropole. Il s’agit du cancer de l’estomac et de l’œsophage (deux fois plus) et de celui des lèvres (+ 50 %). Pour les femmes, on note une surmortalité liée aux cancers du col de l’utérus (1,6 fois plus élevée qu’en métropole). L’incidence du cancer est en constante augmentation en partie en raison du vieillissement de la population, et l’importance des pathologies dues à l’alcool et du tabagisme aggravera la situation dans les années à venir (5). La Réunion est le département qui a le plus de décès en lien avec une consommation d’alcool² (10) et on meurt deux fois plus de maladies mentales (psychoses alcooliques) et de cirrhoses du foie à la Réunion qu’en métropole. Une enquête menée en 2000 dans les hôpitaux et en médecine libérale dans la France entière (11) a permis d’estimer le nombre de consommateurs excessifs et de personnes alcoolo-dépendantes, plaçant la Réunion en tête de toutes les régions françaises : 40 % des patients de sexe masculin hospitalisés ont des problèmes de santé dus à l’alcool contre 15 % en métropole. Le rhum tient toujours une place prépondérante, même s’il y a une augmentation progressive de la consommation de bière et, à un moindre degré, de vin (voir l’article de Catherine Gaud et al. p. 35).

Par ailleurs, la Réunion demeure soumise à une exposition permanente aux maladies vectorielles, comme l’a rappelé tristement la récente épidémie de chikungunya (3). La Réunion a été un foyer majeur de paludisme jusqu’en 1949, le paludisme constituant alors la principale cause de morbidité et de mortalité. Suite aux effets combinés des campagnes de lutte contre les moustiques vecteurs (disponibilité du DDT), de la chimioprophylaxie de masse (disponibilité de la chloroquine), de l’amélioration des conditions de vie et d’habitat, et, surtout, du maintien de ces interventions grâce au financement par l’État, des résultats spectaculaires ont été rapidement obtenus, ce qui a abouti à la certification par l’Organisation mondiale de la santé, en 1979, de l’élimination du paludisme autochtone à la Réunion. Depuis lors, un dispositif de surveillance épidémiologique et entomologique est mis en œuvre et régulièrement adapté.

La Réunion n’est pas épargnée par la dengue. Celle-ci a touché, en 1977-1978, un tiers de la population réunionnaise, soit environ 170000 personnes. Un réseau sentinelle de surveillance de la grippe et de la dengue a été mis en place, en 1996, sur l’île par la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales et le conseil général.

Enfin, en avril 2005, une épidémie d’arbovirose due au virus chikungunya transmis par des moustiques du genre Aedes a frappé la Réunion, concernant 40 % de la population. C’était la première fois que cet arbovirus était isolé dans l’île. Cette émergence de maladies arbovirales dans la région pose clairement la nécessité de l’élaboration d’une stratégie régionale d’information, de surveillance entomo-épidémiologique, de prévention et de contrôle des infections liées aux vecteurs.

Pratiques de promotion et d’éducation à la santé

Dans ce champ, les choses évoluent rapidement. De la départementalisation en 1946 à la fin des années 1990, la seule culture reconnue et prise en compte dans les campagnes de prévention a été une culture «standard» métropolitaine, encore que dans la réalité, celle-ci n’existe pas en raison de la pluriculturalité présente dans l’Hexagone… Les campagnes de prévention mises en œuvre dans l’île étaient en fait des actions métropolitaines qui ne tenaient absolument pas compte du contexte local. Elles étaient généralement diffusées en langue française et, tout au plus pouvait-on parfois y trouver quelques mots en créole, histoire de donner un «vernis» un peu plus exotique aux actions menées. Ainsi, dans les années 1990, la campagne de prévention en faveur du petit déjeuner, largement diffusée dans les médias et dans les établissements scolaires, était entièrement en langue française, basée sur des normes alimentaires européennes qui ne tenaient pas compte des habitudes alimentaires locales pourtant fort différentes. Son impact, loin d’aller dans le sens des changements attendus au sein des familles (faire en sorte que tous les enfants prennent un petit déjeuner avant de partir à l’école) a été surtout visible au niveau des pratiques de consommation : elle a montré la perméabilité des consommateurs en termes de publicité, dans un contexte qui était à l’époque marqué par l’installation de la grande distribution et par le développement extrêmement rapide de la société de consommation.

Depuis une dizaine d’années, de nombreuses associations voient le jour dans le champ de la promotion de la santé et sont actives sur le terrain et dans les quartiers auprès des familles. Un effort notable de communication est également observable au travers de campagnes de prévention et d’information. L’intérêt des professionnels et des acteurs de la prévention pour la culture créole et le contexte de vie des Réunionnais semble croissant et motivé par un désir de comprendre et d’améliorer les choses.

Deux représentations de la santé

En effet, comme le montrent les travaux menés en anthropologie médicale depuis plus de trente années à la Réunion, notamment par Jean Benoist (12), Patrice Cohen (13), Laurence Pourchez (14, 15) ou, plus récemment, Laurence Tibère (16), le contexte réunionnais, même s’il n’est pas unique ou totalement spécifique (certaines représentations similaires pourraient également être relevées en d’autres lieux, en métropole et ailleurs), se caractérise par la présence conjointe dans l’île de deux systèmes de représentation du corps et de la santé. L’un est biomédical, occidental, l’autre est réunionnais et présent dans le milieu familial. Il relève d’une culture populaire héritée des siècles passés avec, par exemple, une forte influence de l’ancienne médecine des humeurs. Paradoxalement, il existe un héritage colonial important, un attrait toujours très présent pour tout ce qui vient de France et qui a en partie influencé la constitution des savoirs familiaux associés au corps et à la maladie, alors que, dans le même temps, ce «poids» de l’Hexagone, la forte valorisation de tout ce qui vient de la «Mère Patrie», sont aussi à l’origine d’une relative dévalorisation des savoirs familiaux.

Deux systèmes de pensée qui ne communiquent pas forcément entre eux sont alors en présence. De la même manière que l’on ne parle pas au médecin d’un certain nombre de choses, on ne parle pas à l’infirmière du collège ou du lycée. Il y a alors coexistence, sans communication, de deux systèmes. Et de ce fait, toute campagne de prévention qui ne prendrait en compte que l’un des systèmes (surtout le biomédical) serait vouée à l’échec. D’où l’importance d’actions de proximité, de sensibilisation, de prévention et d’information qui s’appuient sur les travaux anthropologiques déjà publiés. Non seulement cette prise de conscience est en cours mais les actions allant dans ce sens se développent : actions destinées aux adolescents (prévention des grossesses adolescentes) (voir l’article de Christine Catteau et al. p. 38), aux femmes (violences conjugales), éducation à l’alimentation qui prend en compte les normes et coutumes locales pour la prévention de l’obésité infantile, etc.

Conclusions et perspectives

La société réunionnaise a connu une évolution «raccourcie» de ses indicateurs à l’échelle d’une génération, là où il avait fallu des décennies voire un siècle dans la plupart des pays européens. L’amélioration des conditions sociosanitaires à la Réunion permettant le recul des maladies infectieuses a toutefois favorisé l’émergence de nouveaux risques sanitaires, en particulier les maladies chroniques – dégénératives ou non – et les pathologies mentales liées en particulier à l’alcoolisme. Ce sont ces maladies de la civilisation – diabète, obésité, maladies cardio-vasculaires, tumeurs, accidents – qui dominent maintenant. L’impact de l’alcoolisme reste considérable, il est à l’origine de nombreux passages à l’acte (suicide, violence); on note également une prévalence élevée de l’asthme et des maladies respiratoires en général.

L’île de la Réunion, région française située en zone afro-tropicale, a connu d’importants progrès sociosanitaires grâce aux moyens importants consacrés par l’État. Toutefois, les conditions géoclimatiques et la proximité avec des pays où les risques sanitaires ne sont pas maîtrisés l’exposent à des infections, en particulier les maladies transmises par des vecteurs présents à la Réunion. Le contrôle de ces infections implique la mise en œuvre de stratégies régionales d’information, de surveillance et de prévention, qui s’appuient sur les connaissances du milieu culturel et du mode de vie des habitants. L’amélioration des conditions de vie aboutit actuellement à une sur-incidence de pathologies chroniques cardio-vasculaires et métaboliques. Le poids de ces pathologies, conjugué à l’augmentation de la population des personnes âgées de plus de 65 ans, entraîne des défis nouveaux pour lesquels les interventions paraissent en deçà de leur impact attendu, notamment financier.