La population guyanaise est en forte augmentation et dépasserait aujourd’hui les 210000 habitants. Cette dynamique démographique est désormais liée pour l’essentiel à l’excédent des naissances sur les décès, avec un taux de natalité à 3,9 enfants par femme. Cependant, «l’eldorado» guyanais continue de susciter une forte immigration en provenance des pays avoisinants. Cette région représente une porte vers l’Europe, un niveau de vie plus élevé et un territoire de grande stabilité politique par rapport à certains pays tels que le Suriname, le Guyana ou Haïti (voir l’article de Didier Maille p. 25).

Une situation sanitaire préoccupante

Les indicateurs de santé montrent une situation sanitaire dégradée en comparaison à la moyenne nationale : la mortalité infantile reste élevée à 10,5 pour 1000 naissances, contre 4 pour 1000 en métropole pour l’année 2007; le taux de mortalité périnatale demeure également important par rapport à la métropole (17,7 pour 1000 naissances contre 7 en 2007)¹.

Les pathologies liées généralement aux pays dits développés – maladies cardio-vasculaires et cancers – côtoient les pathologies des zones dites en développement. La Guyane doit en effet faire face à un certain nombre de maladies infectieuses qui ne constituent pas des priorités pour la France métropolitaine. Avec Mayotte, c’est le seul département français où le paludisme est endémique. La transmission est permanente dans certaines zones et près de quatre cas ont été observés chaque année au cours de la dernière décennie. La dengue est également considérée comme un problème de santé publique majeur (voir l’article de Dominique Maison et al. p. 22). La Guyane reste aussi de loin le département français le plus touché par l’infection à VIH/sida. On recense une file active de plus de 1200 patients pris en charge et un peu plus de 10% de patients perdus de vue après diagnostic ou début de traitement.

Le secteur sanitaire guyanais souffre d’une pénurie de personnel et d’une insuffisance d’équipements et d’infrastructures. Par ailleurs, la faiblesse des réseaux de communication renforce les inégalités d’accès aux dispositifs sanitaires.

Une offre de soins en devenir

L’ensemble des particularités de la Guyane et des difficultés rencontrées oblige à repenser la santé publique et à innover dans le domaine de l’accès aux soins.

Dans un premier temps, l’action publique en Guyane s’est focalisée sur l’aménagement sanitaire du littoral, en particulier de l’île de Cayenne² qui représente plus de la moitié de la population guyanaise, mais aussi les villes de Saint-Laurent-du-Maroni et de Kourou. Pour les communes de l’intérieur, dix-huit centres délocalisés de prévention et de soins (CDPS) ont été mis en place. Autrefois appelés dispensaires, ces structures de soins réalisent une projection extra-muros de certaines missions hospitalières afin de répondre aux besoins de la population dans les secteurs isolés du département. La Guyane bénéficie également de vingt-trois centres de protection maternelle et infantile souvent à proximité des CDPS. Ils assurent le suivi des femmes enceintes, le dépistage et le suivi des enfants drépanocytaires, les consultations de planning familial, des actions de prévention collective d’éducation sanitaire, etc.

La stratégie régionale en santé publique

Au même titre que le curatif, les politiques de prévention doivent tenir compte des particularités de la Guyane. Le calendrier vaccinal a, par exemple, été adapté à la situation épidémiologique avec la vaccination obligatoire pour la fièvre jaune et la vaccination du BCG fortement recommandée pour tous les enfants dès leur naissance.

Le Plan régional de santé publique

Le PRSP, élaboré en 2006 pour quatre ans, rappelle clairement cette nécessaire adaptation des politiques de santé publique. Il énonce les grandes priorités pour la région de la Guyane et s’articule ainsi autour de trois axes transversaux indispensables pour la mise en place et la coordination des actions : l’éducation pour la santé, l’observation sanitaire et sociale, et l’alerte et la gestion des situations d’urgence sanitaire.

En fonction des problématiques repérées à l’échelle régionale, neuf thématiques ont été priorisées : la périnatalité, les maladies infectieuses à prévention vaccinale, les maladies infectieuses et parasitaires, les pathologies liées au VIH, le cancer, les conduites addictives, la santé mentale, l’environnement et enfin, l’accès à la prévention et aux soins. Les priorités du PRSP sont étroitement liées à celles du Plan régional santé-environnement (2005-2008), notamment pour ce qui concerne la prévention et la réduction des risques liés aux maladies transmises par les moustiques, ainsi que la lutte contre les maladies entériques des populations vivant en sites isolés le long des fleuves.

L’observation sanitaire et la surveillance épidémiologique

La rédaction de ces plans et leur évaluation sont rendues difficiles par les manques en matière d’observation sanitaire. Un net progrès a cependant été constaté ces dernières années avec la présence d’organismes de recherche tels que l’Institut de recherche pour le développement (IRD), l’Institut Pasteur, l’Observatoire régional de santé (ORSG) ou, plus récemment, le Centre d’investigation clinique et d’épidémiologique clinique (CIC-EC).

De manière générale, les stratégies de surveillance épidémiologique sont définies au niveau national par l’Institut de veille sanitaire. Or, les départements français d’outre-mer et particulièrement la Guyane doivent faire face à un certain nombre de pathologies spécifiques non prises en compte. Une cellule de veille sanitaire, qui regroupe la DSDS et la Cellule interrégionale d’épidémiologie Antilles-Guyane, a donc été mise en place pour les maladies infectieuses et parasitaires suivantes : VIH/sida, paludisme, dengue, maladies entériques, rougeole, rubéole, tuberculose et maladie de Chagas. Le dispositif de surveillance et l’alerte s’organisent autour des différentes sources de données (centres hospitaliers, laboratoires d’analyses biologiques et médicales, réseau de médecins sentinelles, CDPS).

Les pratiques de santé publique

L’adaptation des pratiques au contexte multiculturel

L’adaptation des pratiques au contexte multiculturel reste un des grands défis de la santé publique. En effet, la Guyane présente une pluralité culturelle et linguistique exceptionnelle : Créoles guyanais, Amérindiens, Bushinengués³ et originaires des Antilles, de métropole, de Chine, du Laos, du Liban, du Brésil, de Haïti, etc. Les différences fréquentes de langue et de culture entre les populations et les professionnels de santé ont conduit à certaines adaptations.

Les outils en éducation pour la santé doivent être traduits en plusieurs langues, le plus souvent en créole, srana-tongo, anglais et portugais. La présence de médiateurs culturels est souvent nécessaire lors de l’annonce d’un diagnostic ou durant les temps de traitement de patients suivis à long terme, pour des pathologies chroniques par exemple. Très souvent issus de la communauté du patient, ces médiateurs culturels ne sont pas de simples traducteurs, ils permettent surtout de favoriser la compréhension réciproque et la communication entre patients et professionnels; ils sont l’interface entre deux cultures, deux systèmes de valeurs.

À côté des médiateurs culturels, la présence de médiateurs en santé publique gagnerait à être développée. L’origine de cette médiation a été le constat récurrent de carences en matière d’accès à la prévention et aux soins de certains publics vulnérables. L’idée était de permettre à ces populations d’accéder plus vite et de façon durable à la prévention et aux soins, et ce, grâce à des professionnels dont la mission consiste à favoriser la compréhension et la maîtrise du fonctionnement des dispositifs sanitaires et sociaux. Pour cela, les médiateurs accompagnent le patient dans son parcours, en tenant compte de sa culture et de son statut socio-économique⁴.

L’intérêt des médiateurs culturels et des médiateurs en santé publique est aujourd’hui reconnu. Les centres hospitaliers de Cayenne et de Saint-Laurent ont développé leur recours pour certains services tels que la pédiatrie ou encore l’infectiologie.

L’adaptation des pratiques à l’enclavement du territoire

Les communes dites «isolées» – accessibles seulement par voie aérienne ou fluviale et représentant environ 20 % de la population – nécessitent également une adaptation de la santé publique. L’accès aux soins y est bien évidemment plus complexe à mettre en place, avec une organisation logistique importante, notamment en matière de transport et de communication. La pirogue est utilisée pour ravitailler les centres de prévention et de soins. En cas d’urgence, les évacuations sanitaires sont effectuées en hélicoptère par le Samu (dix-sept mille interventions en 2008).

Cet enclavement questionne cons-tamment l’organisation en santé pub-lique. Il oblige à chercher des réponses pour rompre l’isolement géographique des structures sanitaires de l’intérieur guyanais. Ce fut, par exemple, l’origine du réseau de télémédecine de Guyane créé en 2001⁵. Le centre hospitalier a développé des consultations à distance qui permettent d’interpréter des électrocardiogrammes et des échographies, de valider des approches en ORL, pédiatrie, dermatologie, parasitologie, etc. Images et examens numérisés sont envoyés à Cayenne à des médecins spécialistes qui peuvent effectuer un diagnostic et des recommandations à distance. Ce programme expérimental de téléconsultation a donné lieu à une évaluation médicale, technique et économique. Les résultats ont permis de valider l’expérimentation et de décider de sa pérennisation et de son extension sur tout le territoire guyanais.

L’importance de la mise en réseau

La Guyane cherche donc des solutions adaptées en matière de santé publique afin de répondre au mieux aux problématiques rencontrées. La tâche la plus complexe dans ce contexte reste de loin la coordination des soins, des actions et des acteurs, associatifs et institutionnels. La mise en réseau est à la fois indispensable et loin d’être facile à mettre en place. C’est une tâche d’autant plus complexe qu’un nombre important de professionnels ne reste que peu de temps en Guyane. Victimes d’un turn-over important, les équipes perdent de leur expérience à chaque renouvellement de personnel.

Des efforts de capitalisation d’expériences et de coordination sont clairement constatés mais il reste encore beaucoup à faire. En matière de soins, les réseaux de santé – maison des adolescents et réseaux ville-hôpital diabète (Diet 973), drépanocytose, hépatites et VIH (Kikiwi et Matoutou), onco et périnatalité – se sont positionnés.

Deux coordinations territoriales spécifiques à la lutte contre le VIH/sida existent également sur la région de l’Ouest guyanais et la zone Kourou/Sinnamary/Iracoubo. Ces référents assurent le lien entre les institutions et les acteurs de terrain, veillent à la bonne coordination des actions de prévention, ou encore mobilisent les acteurs autour d’événements phares tels que la Journée mondiale de lutte contre le sida, les semaines de carnaval avec les traditionnelles «Touloulous prévention», etc. Ces coordinations travaillent en étroite collaboration avec la DSDS, ainsi que la coordination régionale de lutte contre le VIH (Corevih).

La connaissance et l’expérience de terrain des Ateliers santé-ville (ASV) participent également à la mise en œuvre de différentes stratégies de santé publique. Les ASV sont en permanence en contact avec les acteurs de terrain (associations, établissements scolaires, professionnels libéraux, centres hospitaliers, etc.). Cinq communes bénéficient actuellement d’un ASV dans le cadre d’un projet de développement social et urbain en faveur des habitants de quartiers en difficulté reconnus comme prioritaires : Cayenne, Rémire-Montjoly, Matoury, Kourou et Saint-Laurent-du-Maroni. Mais l’idéal serait de pouvoir bénéficier de tels référents locaux dans davantage de communes de la région.

La coopération transfrontalière

Le besoin d’une mise en réseau à l’échelle continentale se fait également ressentir. La coopération sanitaire reste certes encore embryonnaire, mais les acteurs du soin et de la prévention se rapprochent peu à peu de leurs homologues brésiliens et surinamais (voir l’article de Pascal Sélé p. 27). Ainsi, les institutions françaises et brésiliennes se sont réunies ces derniers mois autour de la lutte contre le VIH/sida. Un projet de coopération est en cours de réflexion, autant sur le soin que la prévention. Le début de cette coopération institutionnelle pourrait d’ailleurs être marqué par la célébration d’un 1er dé-cembre commun, sur l’Oyapock, le fleuve frontalier des deux pays.

Côté surinamais, la Guyane participe déjà à plusieurs actions de coopération transfrontalière en matière de santé. La réhabilitation de l’hôpital d’Albina a constitué le point de départ de cette coopération sanitaire. Un programme transfrontalier a aussi été élaboré pour la mise en place d’une équipe mobile d’information et de prévention dans le cadre de la lutte contre les infections sexuellement transmissibles, dont le VIH/sida. Enfin, la DSDS et ses homologues surinamais se sont rencontrés à plusieurs reprises sous l’égide de l’Organisation panaméricaine de la santé, pour travailler sur une synergie commune en matière de vaccination.

La promotion de la santé

Dans son rapport sur l’offre de santé dans les collectivités ultramarines, le Conseil économique, social et environnemental soulevait le problème de la faible structuration des actions de prévention en Guyane6. Il est vrai que les inégalités d’accès à la prévention sont importantes entre les zones urbaines et les zones reculées, et que l’hétérogénéité de la région suppose des interventions appropriées (enclavement, habitat, type de population, langue, accessibilité, etc.).

Cependant, la première difficulté du secteur de la promotion et de l’éducation pour la santé n’est pas l’insuffisance d’actions de prévention mises en œuvre, mais plutôt leur manque de visibilité et de coordination. Le dispositif de coordination a certes de grands chantiers devant lui mais il a toutefois connu une nette amélioration ces dernières années. Revisitées par le PRSP en 2006, la promotion et l’éducation pour la santé ont notamment bénéficié de l’écriture du Schéma régional d’éducation pour la santé (Sreps) qui a permis de lancer un premier état des lieux des acteurs intervenant sur le territoire et surtout de poser les bases d’une méthodologie à suivre pour la formalisation du dispositif, la professionnalisation des acteurs et la coordination des actions. L’instauration du Groupement régional en santé publique (GRSP) a aussi favorisé une meilleure clarté dans l’organisation d’une partie des actions de prévention. La mise en place d’un pôle régional de compétence dans le courant de l’année 2008 est venue conforter ce travail de mise en lien. L’association Guyane Promo Santé est effectivement venue répondre au besoin de créer un centre de ressources dans le domaine de la promotion et l’éducation pour la santé et a vocation à réunir l’ensemble des acteurs institutionnels et associatifs.

La structuration progressive du dispositif de promotion et d’éducation pour la santé permet aux acteurs de mieux situer leurs interventions. La multiplication et la pérennisation des temps d’échanges tels que le forum des actions de prévention, qui s’est déroulé pour la deuxième année à Saint-Laurent en mai dernier, favorisent également le partage d’expériences. Enfin, un meilleur accès à la formation permet aux acteurs de développer leurs compétences professionnelles.

La Guyane reste un territoire propice à la mise en place de stratégies innovantes en matière de promotion et d’éducation pour la santé, notamment avec une approche de santé communautaire. La perpétuelle adaptation des actions au contexte guyanais incite les acteurs à repenser leurs pratiques. Ils doivent également s’appuyer sur l’existant et la population. On peut notamment citer le programme de partenariat qui a vu le jour cette année entre Guyane Promo Santé et le Programme régional d’éducation et de formation aux savoirs de base (Prefob), pour la formation des formateurs de ce dispositif ainsi que la mise en place d’actions en éducation nutritionnelle.

Tous les paramètres semblent aujourd’hui réunis pour que la promotion et l’éducation pour la santé en Guyane bénéficient d’une meilleure visibilité, tant à l’échelle nationale qu’avec ses pays voisins (Brésil, Suriname, pays de la Caraïbe, etc.).