Selon les indicateurs sanitaires, l'état de santé en Martinique s'est amélioré depuis les années 1960 et il est actuellement un des meilleurs de la Caraïbe. Cependant, la prévalence de certains problèmes de santé reste importante : hypertension artérielle, accidents vasculaires cérébraux, diabète, certains problèmes de santé mentale, conduites addictives à l'alcool et au crack, et, parmi les cancers, le cancer de la prostate. De plus, la Martinique, comme les autres départements d'outre-mer, présente des indicateurs de périnatalité toujours préoccupants.

Comme toutes les régions françaises, la Martinique a élaboré un plan régional de santé publique dont l'objectif est justement de réduire la morbidité et la mortalité évitables en lien avec les problèmes suscités.

Contexte général

La Martinique est un département français d'outre-mer qui totalise 402 000 habitants au 1^er janvier 2008 sur un territoire de 1 128 km². Ainsi, avec ses 356 habitants/km², elle est la région ayant la deuxième plus forte densité de France, après l'Ile-de-France. Les notions classiques de rural et d'urbain s'appliquent peu à la Martinique car ses trente-quatre communes sont en général étendues et peuplées. Néanmoins, les zones de peuplement sont inégalement réparties avec 44 % de la population concentrés sur quatre communes. Fort-de-France, la capitale, compte à elle seule 23 % des habitants de l'île. Depuis les années 1990, la population de la Martinique augmente de 0,6 % en moyenne par an.

Depuis les années 1970, on constate une diminution régulière de la part des moins de 20 ans dans le bilan démographique, contrebalancée par une augmentation du nombre des personnes âgées de 60 ans et plus. Avec 18 % de personnes âgées de 60 ans et plus, elle est le département français d'outre-mer le plus âgé et, selon les projections de l'Insee, elle serait, d'ici à 2030, la cinquième région française la plus âgée avec plus d'une personne sur trois âgée de 60 ans et plus. Ce vieillissement de la population n'est pas sans conséquences sur les problèmes de santé de la région (voir article de Carolle Chatot-Henry, page 36).

Le contexte économique et social de la Martinique est préoccupant : le taux de chômage est élevé, de l'ordre de 22 %, et il y a proportionnellement deux fois plus de ménages pauvres¹ qu'en métropole et une forte proportion de bénéficiaires d'allocations attribuées en dessous d'un certain niveau de ressources, comme l'allocation parent isolé (API), l'allocation adulte handicapé (AAH), le revenu minimum d'insertion (RMI) et l'allocation solidarité vieillesse (ASV), confirme cette situation délicate.

L'offre en établissements de santé doit s'adapter au vieillissement de la population et à la baisse de la natalité.

En matière d'indicateurs de santé, l'espérance de vie à la naissance est très satisfaisante en Martinique, 84,6 ans pour les femmes et 76,2 ans pour les hommes. Actuellement, elle est même meilleure pour les femmes de Martinique que pour celles de la métropole. Si la mortalité globale est plus basse que la moyenne nationale, la mortalité infantile est, en revanche, toujours plus élevée.

Les trois principales causes de décès en Martinique sont les mêmes qu'en métropole : maladies cardio-vasculaires, tumeurs et traumatismes, empoisonnements. On enregistre, en moyenne, en Martinique, 678 décès prématurés par an, soit plus d'un décès sur quatre, et comme partout ailleurs les hommes sont plus concernés que les femmes. Les causes principales de décès prématurés sont les traumatismes, les tumeurs, les maladies de l'appareil circulatoire et les décès liés à l'alcool. Pour les diminuer, il faut agir sur les comportements à risque et améliorer l'efficacité des actions de dépistage précoce des cancers du sein et du col de l'utérus ainsi que la prise en charge d'affections telles que le diabète ou l'hypertension artérielle.

La situation dans le domaine de la périnatalité est préoccupante. C'est ainsi qu'en 2006 le taux de mortalité périnatale a été de l'ordre de 23 pour 1 000 naissances totales et le taux de mortalité infantile a atteint 8 décès pour 1 000 naissances vivantes, contre respectivement 11 et 4 pour la France hexagonale. On note également un taux de prématurité élevé (de 10 à 12 %) s'accompagnant d'une proportion plus élevée d'hypotrophes (nouveau-nés de moins de 2,5 kg). En Martinique, contrairement à la métropole, les naissances se produisent plus fréquemment aux âges extrêmes de la procréation. Le quart des enfants nés en 2008 a une mère âgée de 35 ans ou plus contre 21,5 % des bébés nés dans l'Hexagone. Chaque année, les mineures représentent 2,5 % des mères qui donnent naissance à un enfant, en sachant qu'il s'agit en majorité de jeunes filles âgées de 16 à 17 ans, les plus jeunes d'entre elles (moins de 15 ans) n'excédant pas la dizaine.

Le recours à l'interruption de grossesse (IVG) est plus fréquent qu'au niveau national. Depuis 2003, le nombre d'IVG est stable et se situe entre 2 300 et 2 400 actes chaque année. Par contre, le nombre d'IVG rapporté à 100 conceptions a tendance à augmenter puisque le nombre de naissances diminue (23 IVG pour 100 conceptions en 1990, 28 IVG en 1995 et 31 IVG en 2000 et 2005).

Principales pathologies

Les maladies cardio-vasculaires ont été responsables en Martinique, en 2006, de 740 décès et d'un décès prématuré sur cinq. Sur le plan de la morbidité, ce sont surtout l'hypertension artérielle et les accidents vasculaires cérébraux (AVC) qui posent problème. D'après l'enquête Escal², la prévalence de l'hypertension artérielle chez les 16 ans et plus est de 22 % et augmente avec l'âge. La survenue fréquente des AVC est confirmée par l'étude Ermancia3. Cette étude a montré également qu'un grand nombre de ces malades étaient aussi hypertendus. Le retentissement de cette maladie est important puisque 52 % des survivants ont présenté une incapacité majeure à la suite de l'épisode initial.

Les tumeurs sont la deuxième cause de mortalité en Martinique avec 659 décès en 2006 et concernent plus d'un décès prématuré sur quatre. Le cancer de la prostate (390 nouveaux cas par an) représente à lui seul un cancer masculin sur deux. La deuxième localisation la plus fréquente est le cancer de l'estomac. En Martinique, les femmes sont principalement touchées par le cancer du sein (150 nouveaux cas par an et plus d'un cancer féminin sur quatre), le cancer colorectal (56 nouveaux cas par an) ainsi que le cancer du col de l'utérus (45 nouveaux cas par an).

La prévalence du diabète est très élevée : 6,5 % des adultes ont déclaré être diabétiques dans l'enquête Escal mais on estime que de 8 à 10 % de la population adulte seraient touchés. Cette enquête a aussi confirmé la progression inquiétante de la surcharge pondérale chez les Martiniquais : un adulte sur deux et un enfant sur quatre sont en surpoids ou obèses.

Concernant la santé mentale, les seules données en population générale, issues d'une enquête descriptive auprès d'un échantillon représentatif des 18 ans et plus, montrent que 32 % de la population adulte souffre ou a déjà souffert de troubles (syndromes dépressifs, anxiété généralisée principalement). Cependant, on observe que la Martinique est nettement moins touchée que d'autres régions pour le suicide et les tentatives de suicide.

Sur le plan des conduites addictives, alors que la consommation de tabac est peu préoccupante, celle de l'alcool pose problème. L'usage des produits interdits par la loi concerne principalement le cannabis, le crack et la cocaïne (voir article sur les particularités de la consommation de substances psycho-actives à la Martinique, page 42).

Priorités de santé

En Martinique, le programme régional de santé publique (PRSP) développe neuf axes stratégiques déclinés autour de treize thématiques de santé prioritaires :
- l'axe nutritionnel, qui comporte deux sous-thématiques : l'alimentation et l'activité physique ; la prévention du diabète, de l'hypertension artérielle et des maladies cardio-vasculaires ;
- l'axe prévention des cancers ;
- l'axe des conduites à risques avec une thématique forte, les addictions ;
- l'axe qui regroupe deux thématiques : sexualité et prévention/lutte contre le VIH-sida et les infections sexuellement transmissibles (IST) ;
- l'axe périnatalité-petite enfance-parentalité ;
- l'axe des personnes vulnérables, qui prend en compte les problèmes de santé de trois publics : les personnes âgées, les personnes handicapées, et les personnes en réinsertion sociale ;
- l'axe schéma régional d'éducation pour la santé (Sreps) ;
- l'axe des maladies rares ;
- l'axe santé-environnement.

Le programme régional d'accès à la prévention et aux soins (Praps) ne constitue pas pour l'instant un axe stratégique mais ses approches transversales en matière de santé/précarité font partie intégrante du PRSP Martinique.

Un paysage social en mutation

Société de l'entre-deux, la Martinique entremêle développement et sous-développement. Cela résulte d'un double processus intimement lié à sa trajectoire historique : le processus de ce que l'on peut appeler la " surdétermination ", d'un côté, et le " précipité sociétal ", de l'autre. Par surdétermination, nous désignons le fait que cette île colonisée par la France en 1635 fut travaillée, structurée, encadrée par des orientations d'abord liées aux dynamiques de croissance de sa puissance tutélaire et non par le jeu de ses propres orientations et mouvements internes.

Le précipité social désigne le fait que ce petit pays a connu en l'espace des cinq dernières décennies des transformations fulgurantes ayant affecté tous les secteurs de la société. Le milieu rural qui constituait la base d'appui de l'économie domestique, autour de laquelle la société civile se structurait, a été totalement bouleversé aux lendemains de l'effondrement du système esclavagiste.

Substitution du cultivateur par le planteur, passage d'une économie de plein emploi à une économie dominée par un chômage structurel, fulgurante croissance d'un espace urbain mal maîtrisé, substitution d'une économie de producteurs à une économie de consommateurs, ouverture en grand angle sur les vents de l'ailleurs…

Là où la plupart des pays développés ont vu un tel bouleversement se réaliser sur deux siècles, voire trois, c'est en l'espace d'un demi-siècle qu'il s'est opéré en Martinique. La société civile s'est ainsi retrouvée, du jour au lendemain, dans un cadre juridique, certes revendiqué, mais parachuté. La loi d'assimilation votée par le Palais Bourbon, qui instituait, en 1946, la colonie en département, sera en effet le point de départ d'une avalanche de services administratifs qui viendront encadrer le corps social.

Le paysage sanitaire et social se caractérise par deux éléments de contexte :
- des infrastructures (port et aéroport de classe internationale, réseau routier, réseau électrique, réseau de distribution d'eau potable et d'irrigation d'un bon niveau) et un équipement sanitaire et de protection sociale en mesure d'assurer à la très grande majorité de la population un accès gratuit aux soins les plus urgents, ainsi que des soins plus complexes ;
- une population avec un taux élevé de maladies cardio-vasculaires, d'hypertension artérielle, de diabète, d'accidents de la route, d'obésité, de stress, etc., c'est-à-dire des maladies révélatrices d'une hygiène de vie et d'une logique de consommation dérégulées.

C'est dans un contexte où les solidarités individuelles et communautaires s'affaiblissent, où la logique de l'avoir prédomine sur celle de l'être, que les pratiques de promotion et d'éducation pour la santé vont devoir être mises en œuvre. Dans le contexte martiniquais, l'éducation pour la santé dans ses pratiques et orientations devrait s'articuler autour :
- des comportements, attitudes, styles et modes de vie sur le bien-être ou le mal-être des personnes ;
- de l'environnement ;
- des activités humaines sur l'environnement.

À la Martinique, et l'on pourrait même dire dans les département français d'Amérique (DFA), pratiques et promotion d'éducation pour la santé devraient dans leur mise en œuvre assumer sans complexes ce paradoxe :
- ce sont les réseaux émergeant des structures modernes et non des structures traditionnelles qui serviront de supports à la mise en œuvre de l'éducation et à la promotion de la santé ;
- c'est la réappropriation par certaines ressources émergentes de la société de l'économie domestique (que nous appelons la société traditionnelle) qui va permettre de surmonter une impasse majeure de la modernité : l'indifférence d'une partie de la population vis-à-vis de l'enjeu public.