La Santé de l'homme n° 399 - Jeunes en insertion : la santé en question - " Intégrer dans une trajectoire de soins ces jeunes en situation délicate "

La consultation médicale à la mission locale de la Dhuys, en pleine cité des Bosquets (entre Montfermeil et Clichy-sous-Bois), surprend. Des jeunes qui ne croient plus à grand-chose franchissent un peu par hasard le seuil de la consultation, mais tous demanderont des soins (pour 60 % d'entre eux, trois orientations seront nécessaires). Or, un seul sur cinq a une protection sociale suffisante pour permettre l'accès au soin. En conséquence : des pathologies dégradées, non suivies, dans un contexte de plus ou moins grande précarité (un jeune sur dix est en errance). D'un côté, des situations consternantes, de l'autre, des pathologies avec souvent les mêmes questions qui reviennent, et des réponses à géométrie et efficacité variables.
En voici quatre exemples très résumés.

o Amar, à 18 ans, aura enfin des lunettes. La baisse d'acuité visuelle (un et deux dixièmes mesurés à chaque œil) est ancienne, déjà signalée à l'école, mais personne n'avait pu financer verres et monture.
o Patricia, 19 ans (maladie de Basedow), a maigri de douze kilos sans comprendre que l'abandon du traitement antithyroïdien, que sa famille ne pouvait plus financer, en était responsable.
o Lila, 18 ans, présente des maux de tête, sur des antécédents de glaucome bilatéral opéré. Là encore, abandon du traitement et du suivi spécialisé depuis six mois pour le même motif ; la maladie s'est aggravée avec une baisse de l'acuité, ce dont personne ne s'est ému.
o Steven, 19 ans, montre ses multiples lésions cutanées surinfectées, qui semblent évoquer une gale. Il avait visité les urgences, un mois plus tôt, pour cette raison, mais n'avait pu acheter le médicament prescrit. (Dautres " parcours de vie " sont décrits à la fin de cet article).

Ici, la santé impacte sur l'insertion deux fois plus qu'ailleurs¹. 54 % des jeunes reçus voient leurs chances d'insertion diminuer du fait de leur état sanitaire, lequel altérera l'état général si le soin est retardé. Pis, pour 21 % d'entre eux, l'insertion est impossible si la morbidité principale n'est pas sérieusement prise en charge. Ce groupe comprend les psychoses et les troubles graves de la personnalité, mais aussi des maladies chroniques mal suivies, mal stabilisées, mal acceptées et rencontrées le plus souvent sous leur forme sévère (par exemple, le diabète).

La protection sociale insuffisante est le nœud du problème. Seuls 13 % des jeunes ont une CMUc ; selon nos estimations, 20 % supplémentaires pourraient en bénéficier. Malgré la mise en place d'un accueil CPAM individualisé avec une professionnelle remarquable, le score n'augmente que de 7 %. Parmi les facteurs explicatifs de cet échec, des rapports difficiles avec les parents (en dessous de 25 ans, la demande doit prendre en compte la globalité des ressources du foyer) ou l'incapacité pour ceux-ci de comprendre la démarche. Autre fait méconnu : 9 % des jeunes ont une mutuelle (souvent parentale), mais plus de la moitié d'entre eux se refusent le soin vu l'impossibilité d'avancer les honoraires.

Comme chez Toufik (voir article page 27), les composantes physiques, psychologiques (voire psychiatriques) et sociales sont volontiers intriquées, le processus d'exclusion peut lui aussi générer un système de représentations tenace. Dédramatiser, rassurer, montrer que des solutions existent est la première étape afin de faire prendre conscience au jeune qu'il peut revenir sans risque. Pointer trop abruptement une problématique comme par exemple un addiction pourra au contraire le faire fuir. Pour ces raisons, nous défendons une approche globale, respectueuse des freins existants, non centrée sur le symptôme. Une situation préoccupante doit aussi être abordée avec mesure : il s'agit alors de peser la demande, le besoin, les ressources, l'autonomie, la donnée culturelle et familiale, avant de s'embarquer dans l'accompagnement. L'entretien se conclut sur le mode d'une évaluation partagée : " Alors, à ton avis, on commence par quoi ? "

En matière de prévention des infections sexuellement transmissibles (IST), la situation est inquiétante et nous en sommes en partie responsables. Les jeunes craignent d'aborder le sujet, dont le test de dépistage. Probablement nous n'avons pas su communiquer autour de la sexualité et du plaisir, répondre à leurs angoisses autour de la relation amoureuse ou de l'acte sexuel, expliquer comment fonctionne l'appareil génital, quels sont les risques de grossesse. Sabrina et sa copine parlent des rapports entre filles et garçons : " Ça se passe souvent à l'arrache ! " Pas surprenant, chez ces garçons aux pulsions non maîtrisées, empêtrés dans des représentations erronées de virilité. Une autre approche préventive est indispensable.

Travailler sur la seule prévention est ici une erreur : à ce stade des dégâts, il nous faut être " curatifs ". Comment concrètement aborder le brossage dentaire en présence de dents que l'on ne saura ni soigner ni extraire, chez un jeune qui a déjà trois ou quatre pertes dentaires, qui par ailleurs a une telle honte de son état buccal qu'il préfère ne plus y penser ? La déclaration d'Alma-Ata (OMS 1978) disait aux pays en voie de développement : " Les soins de santé primaires sont le moyen qui permettra de donner à tous les peuples du monde, d'ici à l'an 2000, un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive ".

Comment nous en sortons-nous ? Très mal. Seules de 30 à 40 % des orientations sont effectives, ce sont les soins les plus urgents que la mission locale finance en partie alors que ce n'est pas son rôle. La CMUc, vu son mode d'attribution, est un dispositif qui ne répond pas au besoin réel ; en son absence, les suivis sérieux sont impossibles. Nous sommes contraints au bricolage quotidien : parfois, il faudra téléphoner à dix praticiens (dentiste, ophtalmologue) pour obtenir un rendez-vous, puis perdre un temps considérable à négocier la facturation. Il arrive que le jeune " lâche l'affaire ", comprenant qu'il soit si peu désirable.

Permettre un accompagnement psychiatrique est une épreuve : environ la moitié des psychoses ne sont pas suivies ; lorsqu'elles le sont, le soin se limite le plus souvent à la consultation mensuelle sans outil de socialisation et sans soutien des familles. La psychiatrie de secteur fait pourtant le maximum mais ses moyens sont insuffisants. Maintenir du lien mobilise les psychologues des mission locales - insuffisamment reconnu(e)s - avec la conscience d'atteindre les limites du cadre d'accueil.

Malgré ce tableau sombre mais réaliste, des perspectives existent. En Seine-et-Marne, une convention entre la Caisse primaire d'assurance maladie et les missions locales permet la gratuité du soin (exonération du ticket modérateur avec dispense d'avance des honoraires) pendant douze mois et avec la mise en place de " parcours de soin " chaque fois que la CMUc ne peut être obtenue ou qu'elle tarde à l'être. Ainsi, un jeune vu au point Santé pour un abcès dentaire se verra-t-il aussitôt prescrire un antibiotique et son rendez-vous dentaire sera pris dans la foulée (l'attestation de prise en charge peut être faxée dans les quarante-huit heures). Ce modèle avait été proposé dans le cadre des " Expérimentations sociales " du haut commissaire aux Solidarités, Martin Hirsch. Malgré le soutien de l'Observatoire régional de santé d'Ile-de-France et de plusieurs spécialistes en santé publique, le projet n'a pas été retenu, en dépit d'un coût global inférieur aux différents systèmes d'aide à la mutualisation, et d'une opérationnalité validée.

La plongée sur Clichy-sous-Bois et Montfermeil, peu glorieuse pour le système de soin " à la française " - ceux qui n'ont pas accès au soin sont aussi ceux qui en ont le plus besoin -, n'en est pas moins instructive : la forte morbidité dont souffrent les jeunes en difficulté d'insertion pourrait être discutée, or le taux de " handicap " la conforte (un jeune sur cinq bénéficiera d'un tel statut (RQTH² seule ou avec AAH³), comme la fréquence élevée (10 %) des affections de longue durée. Le phénomène résulte du biais de sélection : nous ne recevons que 8,5 % des jeunes de la mission locale, ceux dont la demande sanitaire est objective, qui ne visitant pas les libéraux se débrouillent comme ils peuvent (automédications parfois dangereuses).

Les missions locales n'offrent-elles pas alors ce cadre remarquable pour mener une politique active de santé publique ? Nous y " captons " les publics cibles, les plus vulnérables, ceux déjà désocialisés qui viendront demander ici des aides alimentaires ou là des nuitées d'hôtel, ceux aux " conduites en creux " dont la fragile construction identitaire se révèlera dans l'échec du parcours vers l'autonomie, ceux au devenir incertain à plus ou moins long terme. Selon nous, cette santé publique doit prendre en compte la réalité du terrain. La micro-analyse vaut tous les indicateurs. Au-delà du stade de prévention primaire, continuer à travailler aveuglément sur les grands axes de politiques ciblées nous semble une erreur.

Quelle autre approche ? Avant tout humaine. Travailler à partir des ressources du jeune (encore faut-il savoir les reconnaître) n'est-il pas plus efficace pour susciter le changement d'un comportement ? Respecter ce jeune, y compris dans ses difficultés, est la clef du premier échange. Si l'entrée sanitaire est importante pour initier une démarche vers un mieux-être, il en va de même pour tout accompagnement social : privilégier le travail clinique, l'observation, l'analyse, la remise en question constante. Proposer des vacations médicales en mission locale n'est pas idiot, il y a matière à construire avec l'existant. Mais, après l'alerte, les actes devront suivre les promesses, à moins qu'il ne faille fermer boutique et clore cette longue chaîne de désengagements que ne masquera pas l'afflux de plaquettes et de numéros Verts. " La santé est un investissement ", dit-on, mais là où nous sommes, dépister et repérer pourrait être inutile, voire nocif, en l'absence des moyens qui permettront le soin nécessaire.

Toufik, Julien, Fadela, Jessica : parcours d'errance et espoirs

Le docteur Joël Dutertre a accepté pour La Santé de l'homme de présenter des " trajectoires de vie ", traduisant la situation des jeunes qu'il rencontre en consultation. Les prénoms ont été changés pour respecter leur anonymat. La synthèse de ces parcours porte une lumière crue sur les difficultés rencontrées, les échecs. Avec parfois, aussi, les espoirs et les avancées.

Toufik : malade et en errance

Inquiet et agité, les mots explosent et se bousculent, il s'excuse car : " Voilà, c'est comme ça, c'est dans ma mâchoire ou dans ma tête, des fois ça se bloque, je peux plus parler… ça m'arrive des fois souvent "… " c'est depuis que j'ai été bousculé par une voiture à 14 ans. J'ai perdu connaissance, puis en me réveillant j'ai refusé d'aller à l'hôpital, je me suis débattu. J'ai eu mal partout pendant des jours, encore aujourd'hui, c'est là ! (il montre son thorax). Des fois je peux plus respirer, surtout si je cours. " Toufik, craignant s'il était hospitalisé les représailles d'un père violent qui le terrorisait, avait préféré fuir : " J'allais souvent me cacher chez un copain, j'aurais voulu qu'on me fasse lire et apprendre, mais ça s'est bloqué, maintenant j'suis foutu. "

C'est un jeune amaigri, insomniaque, fatigué, qui " grappille " pour manger. À l'examen de bouche, de nombreuses pertes dentaires dont il ne se plaint pas. À l'examen clinique, un asthme authentique, non traité. Toufik ne veut pas entendre parler de cette maladie qui lui fait peur : " C'est vrai qu'on peut en mourir ? " Il souhaite subitement me parler d'un problème à ses yeux très grave : " Dès que je vois une "meuf", je peux pas m'empêcher de l'injurier, très violemment, surtout si elle est un peu dévêtue, même au niveau du cou ou des épaules - j'arrive pas à me contrôler - c'est plus fort que moi, j'crois que j'suis fou. " À ses dires, aucun médecin ne visite la famille, sa mère serait " ensorcelée " depuis des années, elle a actuellement beaucoup maigri. Le foyer a éclaté depuis plusieurs années, suite à des expulsions successives (tapage nocturne). Depuis l'adolescence, il séjourne chez différents membres de sa famille mais y reste rarement plus de deux à trois jours. Sur le plan professionnel, il n'a effectué que de courtes missions d'intérim dans le bâtiment. Depuis trois mois, " ça va moins bien ! ", il s'inquiète des bêtises qu'il pourrait faire, comme son frère aîné, incarcéré.

Les points d'appel ne manquent pas, mais nous échouerons dans nos entreprises. Toufik aurait dû bénéficier lui et sa famille d'une CMUc mais le dossier n'aboutira jamais vu l'impossibilité de réunir les justificatifs d'hébergement ou de revenus familiaux. Nous financerons ponctuellement des aérosols bronchodilatateurs mais, devant notre difficulté à mettre en place son accès au soin, il reprendra son errance, avec ses troubles obsessionnels compulsifs et sa souffrance nourrie de culpabilité… Depuis quatre ans, Toufik vit une relation sentimentale douloureuse avec une jeune femme d'origine turque qu'il aimerait épouser… le beau-père refuse. Tous deux sont vierges.

Julien, Fadela : absence de soins précoces

Julien, 20 ans, est un jeune homme timide et émotif. De bas niveau scolaire, il est orienté vers le bâtiment. Malheureusement ses genoux " enflent " après trois heures de station debout. L'examen clinique objective des épanchements bilatéraux et la radiographie une atteinte osseuse arthrosique préoccupante pour l'âge. Les douleurs étaient signalées de longue date au médecin traitant, qui avait été peu attentif à son trouble de la position statique, d'origine congénitale. Il a fini par se taire, vivre dans le repli et devenir obèse. Il sera prochainement opéré à la Salpêtrière, mais les dégâts sont faits. Une reconnaissance de handicap viendra sanctionner cette absence d'un soin précoce.

Fadela, 23 ans, souriante et intelligente, est en échec d'insertion. Des troubles d'audition lui auraient fait perdre une embauche comme caissière. Elle n'a pas de mutuelle. Aucune aide de droit commun ne pourra être mobilisée malgré une réelle précarité, c'est la mission locale qui permettra l'exploration hospitalière notamment auditive, le scanner et l'avis spécialisé en payant les parts complémentaires (nous ne pourrons obtenir une participation du Pass hôpital ou du fonds de secours Cramif). L'histoire continue… L'hypoacousie est congénitale, la seule réponse est l'appareillage. Or, le simple essai d'une audioprothèse n'a pu être réalisé, malgré la prescription hospitalière faite il y a neuf mois, vu l'impossibilité de délivrer le chèque de caution de 1 500 euros. Par ailleurs, elle présente une dysorthographie importante, pénalisante, dont personne ne s'était rendu compte. Enfant, ne supportant plus d'être appelée la " sourdingue ", elle avait préféré simuler la normalité. Un retard des acquisitions qui a été négligé.

Jessica : soins inaccessibles

Jessica, jeune mère de 21 ans, souhaite obtenir une aide alimentaire pour son enfant de 2 ans. Il faut la questionner pour apprendre qu'elle-même ne s'autorise pas grand-chose : pain, lait, riz. Je propose un examen clinique qu'elle n'a pas eu depuis son accouchement, et découvre une abcédation de l'aine : du pus franc (adénite d'IST fistulisée) s'écoule depuis plus d'un mois qu'elle " éponge " avec un Kleenex glissé sous le slip. Elle dit ne pas pouvoir régler la consultation chez son médecin traitant ni pouvoir se présenter aux urgences car elle a déjà une dette hospitalière. Là aussi, la CMUc vient d'être refusée.

Séverine reprendra ses études de droit

Changement avec une migration sur un autre territoire, en Seine-et-Marne, où a été mis en place un dispositif particulier de prise en compte des questions de santé. Séverine, 20 ans, vit seule avec son père. Atteinte d'une maladie rénale, elle effectue de nombreux séjours hospitaliers depuis l'âge de 10 ans. Elle commet deux tentatives de suicide dont l'une sérieuse. Sa conseillère, inquiète, l'avait adressée en consultation. Je découvre une jeune femme déprimée, malgré un soutien psychologique hospitalier régulier, en hypothyroïdie (traitement abandonné / trop démunie pour acheter ses extraits thyroïdiens)... Mais les préoccupations profondes sont ailleurs : une malformation bénigne des seins qui la complexe terriblement et de multiples scarifications et tatouages qui couvrent ses épaules, ce dont elle a honte. La nudité est inenvisageable, même devant le médecin.
La CMUc ne peut être accordée mais, grâce au dispositif TP1¹, elle est opérée des seins, le traitement thyroïdien est repris, une intervention est aussi en vue sur les scarifications et du laser sur les tatouages. Elle accepte enfin de reprendre son suivi néphrologique hospitalier, lui aussi interrompu.
Au total, un changement radical de dynamique chez une jeune femme qui se projette désormais sur l'avenir avec appétit. Séverine reprendra des études de droit pour devenir avocate ou magistrate. À l'évidence, cette jeune femme brillante y parviendra. La réussite du parcours de soin y aura contribué.

1. Dispositif de prise en charge 100 % décrit plus haut.