Depuis leur création, en 1982, les missions locales se sont développées en nombre : de soixante au départ, elles sont aujourd'hui quatre cent quatre-vingt-six et couvrent tout le territoire, onze mille salariés y accompagnent plus d'un million de jeunes de 16-25 ans, chaque année.

Elles ont, au cours de cette période, recherché et tenté de pérenniser les moyens d'orienter les jeunes qu'elles accompagnent vers l'accès aux droits et une prise en charge de leurs problématiques de santé. Cependant, leur action dans ce domaine est longtemps restée peu connue, à la fois du grand public et des décideurs, car il était difficile d'avoir une vision globale, nationale, de l'état de santé des jeunes et des actions conduites pour l'améliorer. En effet, les données concernant la santé des jeunes suivis ne peuvent être saisies dans le système d'information Parcours 3¹, la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) s'y opposerait, avec raison, puisque les professionnels de missions locales ne sont pas des professionnels de santé, habilités comme tels.

En 2005, le Conseil national des missions locales a demandé au Centre technique d'appui et de formation des centres d'examen de santé (Cetaf) de procéder à une étude à partir des données recueillies auprès des jeunes en insertion lors de leur examen de santé.

Les résultats (voir l'article de Moulin et al., pages suivantes) montrent, sans ambiguïté, l'impact de la précarité sur la santé des jeunes de 16-25 ans accompagnés par les missions locales. Ils sont suffisamment alarmants pour que les différents services déconcentrés des ministères concernés par l'insertion des jeunes s'associent au Conseil national des missions locales (CNML)² et aux missions locales représentant le réseau. Ce groupe a rédigé la " charte pour la santé des jeunes en insertion ".

Charte pour la santé des jeunes

Cette charte d'engagements pour la santé des jeunes, signée en mai 2006 par les ministres qu'elle concerne et par la présidente du CNML, a pour objectif de réunir et optimaliser, sur tous les territoires, les conditions nécessaires à la mise en œuvre d'actions pérennes de promotion de la santé des jeunes, en renforçant le lien social. La définition commune, par les différents acteurs de la santé, d'orientations stratégiques et d'objectifs doit permettre de soutenir et d'améliorer le développement de programmes d'action en réseaux relatifs à la santé des jeunes de 16-25 ans en insertion, dans le cadre des politiques régionales de santé. Elle a été élaborée en étroite relation avec le réseau des missions locales, la direction générale de l'Action sociale, la direction générale de la Santé, la Mutualité sociale agricole, le Cetaf et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) ; le bureau du CNML l'a validée.

Depuis sa signature, des réunions régionales sont régulièrement organisées par le CNML, en concertation avec tous les partenaires nationaux régionaux et locaux de la santé. Ces réunions rassemblent tous les acteurs publics, associatifs et les financeurs (État, collectivités territoriales, fondations) de la prise en charge des problématiques de santé des jeunes accompagnés par les missions locales. Elles permettent de réelles avancées, en particulier par la présentation des études chiffrées du Cetaf, qui montrent sans ambiguïté la relation entre précarité et santé. Elles sont aussi l'occasion de valoriser de bonnes pratiques qui peuvent être transférées sur d'autres territoires.

Quatre axes de progrès

Pour que la charte soit appliquée uniformément partout, quatre axes de progrès sont travaillés sur les territoires.

Améliorer le taux et la qualité de la couverture sociale des jeunes et de la couverture complémentaire

Cela peut être sous-tendu par des actions de professionnalisation des conseillers référents santé et des managers et administrateurs de missions locales, des actions de recueil de données sur le statut d'assuré social du jeune et son éventuelle couverture complémentaire (suivi de l'accès aux droits par Parcours 3). Mais aussi par l'évaluation des évolutions, des actions de communication et d'information du public et des partenaires, des partenariats étroits avec les caisses d'assurance maladie, l'organisation de réunions régulières de suivi avec les partenaires concernés.

Améliorer le taux et la qualité du recours aux soins généralistes des jeunes

Il s'agit notamment d'un travail de concertation étroit avec la Cnamts, les caisses régionales d'Assurance Maladie, le Cetaf pour que les examens de santé mis en œuvre dans les centres d'examen puissent être davantage connus (informations collectives en missions locales par les professionnels de santé) et délocalisés lorsque nécessaire dans les territoires enclavés (utilisation par exemple de caravanes équipées itinérantes ou délégation des examens de santé par les centres d'examen de santé vers les hôpitaux de proximité). Cela suppose également la mobilisation d'autres lieux où des examens gratuits peuvent être conduits. Cela implique aussi des actions de formation, de communication et d'information du public et des partenaires, la mise en place systématique du suivi post-examen. L'organisation de réunions territoriales régulières avec l'ensemble des acteurs concernés.

Améliorer le taux et la qualité des moyens d'accueil et d'écoute des jeunes en souffrance psychologique ainsi que le recours aux soins de santé mentale quand nécessaire

Toutes les missions locales ne bénéficient pas encore de permanences de psychologues ni de présence à proximité de points d'accueil et d'écoute jeunes, 30 % n'en ont aucune. Il est alors possible de négocier avec les agences régionales de l'hospitalisation ou les directions régionales des Affaires sanitaires et sociales des financements fléchés et pérennes pour la mise à disposition dans les missions locales de psychologues rattachés aux centres médico-psychologiques ou aux hôpitaux.

Améliorer le nombre et la qualité des actions de prévention et d'éducation pour la santé des jeunes, avec les jeunes

Cet axe de développement passe par un partenariat avec les acteurs de santé publique mais aussi avec l'ensemble des cofinanceurs des territoires, une campagne nationale de sensibilisation des jeunes (car rien ne peut se faire sans eux), des autres acteurs, des décideurs pourrait donner l'impulsion nécessaire et contribuer à une meilleure information.

En 2007, le haut commissaire aux Solidarités actives contre la pauvreté a lancé un appel à projets d'expérimentations sociales en même temps que commençaient les travaux d'un Grenelle de l'Insertion. Plus de six cents projets ont été déposés. Sur les trente-sept projets sélectionnés, dix traitent de problématiques de santé publique mais aucun ne concerne la prise en compte de la santé des jeunes en insertion. Cela signifierait-il que leur situation s'est améliorée ?

Nombreux, peu qualifiés

En 2007, l'observation de la situation des jeunes en insertion accompagnés par les missions locales permet les constats suivants (1) :

o les jeunes en difficulté d'insertion sont toujours aussi nombreux

1 130 000 jeunes de 16 à 25 ans ont été en contact avec le réseau des missions locales et permanences d'accueil, d'information et d'orientation. Parmi eux, 995 000 ont été reçus en entretiens individuels par un conseiller ;

o ils sont toujours majoritairement pas ou peu qualifiés

Les 452 000 jeunes accueillis pour la première fois en 2007 dans le réseau sont, comme en 2006, faiblement qualifiés dans l'ensemble : près de 44 %, soit un peu moins de 200 000, n'ont pas obtenu de CAP-BEP ou ont quitté l'enseignement général avant la terminale (niveaux de formation VI, V bis ou V sans diplômes). Seul un quart des jeunes a au moins un baccalauréat ;

o les jeunes " peu ou pas qualifiés " : plus jeunes et moins mobiles que les autres

Les jeunes " peu ou pas qualifiés ", c'est-à-dire sortis de scolarité sans CAP-BEP ou avant la terminale, sont accueillis plus jeunes que les autres en mission locale. Plus du tiers d'entre eux sont mineurs, contre 3 % des jeunes diplômés d'un CAP-BEP ou d'un niveau supérieur. 55 % des jeunes " peu ou pas qualifiés " en premier accueil sont des hommes. Étant plus jeunes, seuls 16 % d'entre eux ont un logement autonome contre 26 % des jeunes plus qualifiés ; les trois quarts vivent chez des parents ou chez des amis. Ils sont également davantage tributaires des transports en commun pour leurs déplacements : 23 % seulement disposent d'un moyen de transport individuel motorisé contre 48 % des jeunes plus qualifiés, et 14 % ont le permis de conduire contre 50 % des autres jeunes.

Les jeunes " peu ou pas qualifiés " sont, comme les autres jeunes reçus en mission locale, célibataires à près de 90 %. Ils ont un peu moins souvent des enfants à charge, du fait de leur plus jeune âge et parce que les jeunes femmes sont majoritairement plus qualifiées. Ils sont plus souvent étrangers : 8 % contre 5 % des autres jeunes reçus, et vivent plus fréquemment en zone urbaine sensible : 18 % contre 12 %.

L'observation locale montre que les jeunes en premier accueil " peu ou pas qualifiés " qui viennent vers la mission locale plusieurs mois, voire plusieurs années, après leur sortie du système scolaire ont souvent une couverture sociale incomplète, pas de complémentaire santé (65 % des jeunes n'en ont pas au moment du premier accueil) ; et, lorsqu'ils bénéficient d'une complémentaire, ils sont souvent dans l'incapacité financière de faire l'avance de frais quand ils ont besoin de soins. Une information spécifique et un accompagnement aux démarches administratives sont nécessaires pour assurer l'accès aux droits ;

o l'accès aux soins - en particulier gratuits ou pris en charge - doit toujours être recherché par le biais de partenariats locaux avec les acteurs de la santé publique

Des actions de prévention sont toujours menées par les missions locales en partenariat avec les acteurs de la santé publique ou de la mutualité auprès des jeunes, en particulier autour des questions d'addictions, d'alcoolisme, de conduites à risques, de prévention des infections sexuellement transmissibles, de contraception.

Déterminants sociaux de santé

Cependant, ces actions de prévention n'ont de chance d'atteindre leur objectif que si, d'une part, les jeunes auxquels elles s'adressent sont en capacité d'être suivis médicalement quand ils en ont besoin et, d'autre part, les autres déterminants sociaux de leur santé sont favorables (autonomie financière, logement, mobilité, rapport au code et à la loi, estime de soi, relations familiales et amicales, loisirs et culture, etc.). De cette façon seulement ils pourront prendre conscience des comportements à risques. C'est tout le travail des missions locales pour lever les freins à l'insertion des jeunes pendant leurs parcours ; elles s'impliquent également, en amont, en relation avec l'Éducation nationale pour prendre en charge le plus rapidement possible les jeunes qui " décrochent " du système scolaire et, en aval, auprès des entreprises pour trouver des emplois et des solutions d'insertion.

Mal-être et souffrance psychique

En 2008, pour améliorer la connaissance du public accueilli dans les missions locales et mieux comprendre ses difficultés, le CNML et le comité de pilotage national du groupe santé qu'il anime ont demandé au Cetaf de construire ensemble une étude spécifique sur le mal-être et la souffrance psychique des jeunes de 16-25 ans en recherche d'insertion. En effet, la " charte pour la santé des jeunes en insertion " soulignait le manque de données épidémiologiques sur les difficultés psychologiques rencontrées par les jeunes en insertion. Une meilleure connaissance de leur état de santé mentale s'avérait indispensable compte tenu de la rareté et de la disparité des données existant sur le sujet. Les signataires de la charte souhaitaient aussi le développement de partenariats pour la prise en compte des situations de souffrance freinant les parcours d'insertion.

Le recueil de données constituera, au terme de l'étude, un état des lieux des difficultés psychologiques rencontrées par les jeunes en insertion. Il doit aboutir à des actions concrètes pour la prise en charge des jeunes dans leur parcours d'insertion. Les résultats devraient permettre une coordination accrue des professionnels de l'insertion, de la prévention et du soin, pour une meilleure prise en charge des difficultés psychologiques. Un questionnaire d'autoévaluation anonyme a été construit, comportant soixante-huit questions. Il est conçu avec une partie fixe qui a été administrée, en 2008, en phase de test et des pétales d'investigation supplémentaires qui seront administrés les années suivantes. Le questionnaire a été administré auprès des jeunes de 16-25 ans. Au cours de la première phase, en mai-juin 2008, mille trois cent cinquante questionnaires ont été remplis par les jeunes dans vingt-quatre missions locales et quatorze centres d'examen de santé où le passage du questionnaire permet de toucher une population de jeunes étudiants et actifs et d'établir une comparaison entre les deux populations.

Les premiers résultats³, non encore consolidés, ont confirmé, hélas ! ce que les professionnels ressentent au quotidien dans leurs pratiques :

• 23 % des jeunes hommes et 31 % des jeunes femmes de la catégorie " en insertion " ont une note de santé perçue inférieure à 7/10 ;
• 12 % des jeunes hommes et 25 % des jeunes femmes déclarent une tentative de suicide ;
• 29 % déclarent avoir subi au moins une fois des violences psychologiques (24 % des hommes et 34 % des femmes) ;
• 24 % ont subi des violences physiques au moins une fois (23 % des femmes et 26 % des hommes) ;
• 10 % ont subi des violences sexuelles (3 % des hommes et 15 % des femmes).

Enfin, les réponses aux questions relatives à la dépression ne laissent aucun doute sur la nécessité éthique de réfléchir ensemble et d'adresser une alerte aux pouvoirs publics et acteurs de la santé publique. Il s'agit de rechercher - et trouver - sans plus tarder des moyens complémentaires afin de répondre plus efficacement à cette situation de la jeunesse en recherche d'insertion en France au XXI^e siècle.

En 2009, le haut commissaire aux Solidarités actives contre la pauvreté, par le biais de la loi sur le RSA (3), met en place un nouveau fonds d'expérimentations sociales pour l'insertion des jeunes. Peut-être est-ce une porte qui s'ouvre pour des évaluations d'impacts d'actions de promotion et prise en charge des problématiques de santé sur l'insertion professionnelle des jeunes ?³.