sommaire n° 394
 
dossier " anorexie, boulimie : prévenir, éduquer, soigner "

Mieux comprendre les troubles du comportement alimentaire

 
  Le professeur Jean-Luc Vénisse est l'un des pionniers, en France, dans la prise en charge des personnes atteintes de troubles du comportement alimentaire. Il souligne la nécessité de faire " plus et mieux " pour prévenir, accompagner, soigner les anorexiques et les boulimiques. Pour ce faire, il faut bousculer les idées reçues, travailler en réseau et épauler les professionnels. Enfin, il est temps d'admettre que l'anorexie et la boulimie sont de véritables addictions, souligne ce spécialiste, qui en appelle à une véritable mobilisation.
     

Jean-Luc Vénisse
Professeur, chef du service d'addictologie,
centre hospitalier universitaire, Nantes.

 

Dès la naissance, et durant toute la vie, notre rapport à la nourriture et l'alimentation sera souvent le reflet de notre vécu global, notre équilibre ou au contraire notre difficulté à nous sentir en harmonie avec nous-mêmes, avec notre corps et avec le monde qui nous entoure. En témoignent, par exemple, les appétits impérieux de l'anxieux, la perte d'appétit du déprimé, ou encore le régime alimentaire passager des adolescentes ou des femmes qui traversent un moment de doute.

Dans certains cas, pourtant, cette relation inhabituelle à la nourriture et au corps s'installe plus durablement ; ce sont les conduites anorexiques et boulimiques dans lesquelles s'engage un nombre important de jeunes filles et de jeunes femmes. En l'absence de propositions adaptées d'aide et de soins, ces conduites pourront gravement perturber leur développement.

Bien que fort médiatisés, en particulier dans la presse féminine, ces troubles ne bénéficient pas pour l'instant, dans notre pays, d'une réelle prise en compte des pouvoirs publics. Faute d'une information suffisante et d'une politique de prévention et de soins concernant ces troubles, les différents intervenants de proximité auprès de ces jeunes, notamment dans les milieux scolaire et universitaire, se sentent souvent démunis. C'est pourquoi il était important qu'un dossier de La Santé de l'homme soit consacré à cette problématique, qui mobilise encore beaucoup d'idées reçues et justifie que des mesures d'éducation pour la santé soient réfléchies et développées.

Ces troubles des conduites alimentaires, qu'il faut différencier des habitudes de grignotage et de suralimentation régulière rencontrées chez beaucoup
de sujets obèses ou en surpoids, sont désormais considérés par la majorité des cliniciens comme du registre des addictions sans drogue, c'est-à-dire purement comportementales.

Outre l'association fréquente à d'autres troubles des conduites (abus d'alcool ou de psychotropes, conduite suicidaire ou d'automutilation, etc.), un certain nombre d'arguments étaye ce rapprochement entre troubles du comportement alimentaire et addictions comportementales. Il s'agit d'abord de la place de la boulimie, cette envie irrésistible de se gaver qui, même lorsqu'elle n'est pas (encore) agie, est souvent déjà bien présente dans la tête des femmes concernées, et cette envie qui participe à l'émergence de ce besoin de maîtrise forcenée qui caractérise l'anorexie restrictive. Longtemps méconnues, les conduites boulimiques sont devenues une réalité clinique incontournable. Elles sont très souvent associées à des conduites de restriction qui participent à leur entretien, en de subtiles boucles à différents niveaux. Elles concernent également des femmes plus âgées, ainsi qu'un pourcentage d'hommes plus important qu'auparavant.

Une prise en charge inégale sur le territoire français

Délai d'attente de un à trois mois, recours réduit à l'hospitalisation de jour et aux thérapies familiales… Il reste beaucoup à faire, selon une enquête menée auprès des services de soins.

Une enquête par questionnaire a été réalisée par l'Afdas-TCA, en 2006, visant à recenser les différentes structures de soins et associations, pour rendre compte de la prise en charge des troubles du comportement alimentaire (TCA) sur le territoire. Cinquante structures de soins et dix-huit associations ont répondu.
L'enquête révèle certaines disparités entre les structures de soins en termes de spécialisation dans la prise en charge des TCA et le manque de structures proposant une prise en charge spécialisée et formalisée. Les services de psychiatrie et d'endocrinologie des hôpitaux ainsi que les cliniques psychiatriques assurent l'essentiel de cette prise en charge. Parmi les structures interrogées, 47,7 % disposent de lits réservés pour les personnes anorexiques et boulimiques.
L'hospitalisation en temps plein et les consultations restent les soins les plus proposés. Mais les délais d'attente sont relativement longs, de un à trois mois. À l'inverse, le recours à l'hospitalisation de jour, à l'approche nutritionnelle et aux thérapies familiales est peu pratiqué.
Des associations agissent en complémentarité avec les structures de soins. Créées à l'initiative d'anciens patients et de parents, elles interviennent principalement pour l'accompagnement des patients et de leurs familles, dans le champ de la prévention.
À la suite de cette enquête, un annuaire national a été établi. Il est accessible sur le site http:// www.anorexieboulimie-afdas.fr/


Contenir ce qui leur échappe

Un autre argument pour soutenir une conception addictive de ces troubles, y compris dans les formes restrictives pures, est l'évocation des effets psychobiologiques du jeûne, souvent combinés aux effets d'une hyperactivité physique associée. Cette combinaison provoque la stimulation des systèmes opioïdes cérébraux, et plus largement de ce que l'on appelle le " circuit de récompense " ; combinaison qui représente donc une véritable toxicomanie endogène auto-induite. Enfin, à un niveau plus psychopathologique, ces comportements, avec ou sans consommation de substances psychoactives, peuvent correspondre chez ces jeunes à une tentative de contenir, à travers le recours au corps et aux sensations, ce qui leur échappe et les angoisse à de nombreux niveaux, notamment relationnel.

Les conduites anorexiques-boulimiques viennent donc en général révéler des difficultés développementales liées à des fragilités anciennes, en particulier en termes de confiance et de sécurité personnelle. Ces fragilités contribuent à rendre particulièrement angoissants les enjeux de la période de l'adolescence, ceux liés notamment au processus de séparation-individuation.
Ces troubles se trouvent à la croisée de facteurs de vulnérabilité et de risques multiples (combinés de façon chaque fois singulière), pour les uns environnementaux, pour les autres individuels et familiaux, biologiques, voire génétiques, aussi bien que psychologiques, car issus des aléas du développement psychoaffectif.


Le corps comme rempart

À la rencontre de l'impact possible de l'idéal social de minceur et des exigences de performance sans limite que véhicule notre société occidentale moderne, ces troubles soulignent la place centrale du corps et de l'image du corps. Celui-ci devient une sorte de rempart identitaire et narcissique, quand d'autres ressources s'avèrent insuffisantes, en particulier celles issues du monde interne, de la psyché. Ces éléments devraient inciter à une attention particulière à la manière dont s'organisent à l'adolescence ces enjeux, ainsi qu'à une certaine prudence dans l'instauration de régimes en cas de surpoids, surtout quand celui-ci est modéré.

Ces troubles sont en effet à l'origine de dommages nombreux et variés tant chez ceux ou surtout celles qui les présentent que du côté de leur entourage, en particulier familial, avec d'importantes conduites d'autorenforcement qui fonctionnent en boucle et qui sont à déjouer. Parmi les diverses conséquences et complications somato-biologiques qui peuvent aller dans les cas extrêmes jusqu'à la mort, il faut accorder une place particulière aux troubles de la fertilité, y compris dans certaines formes subaiguës. Cela rend compte du fait qu'un nombre significatif de femmes consultant un centre de procréation médicalement assistée présentent un trouble du comportement alimentaire plus ou moins dégradé et justifiant des soins spécifiques préalables à toute autre approche.

Critères diagnostiques de l'anorexie mentale (DSM-IV)

Le DSM-IV est le Diagnostic and Statistical Manual, un outil de classification des troubles mentaux, créé par l'Association américaine de psychiatrie. Ce catalogue des maladies psychiatriques en est à sa quatrième version. Ce DSM-IV est donc le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l'École américaine de psychiatrie, qui fait référence au niveau international.
A : refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d'un poids minimum normal pour l'âge et la taille (perte de poids conduisant au maintien du poids < 85 % du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance, conduisant à un poids < 85 % du poids attendu).
B : peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale.
C : altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle.
D : chez les femmes postpubères, aménorrhée, c'est-à-dire absence d'au moins trois cycles menstruels consécutifs (une femme est considérée comme aménorrhéique si les règles ne surviennent qu'après administration d'hormones, par exemple des œstrogènes).
De type restrictif : pendant l'épisode actuel d'anorexie mentale, le sujet n'a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements).
De type avec crise de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs : pendant l'épisode actuel d'anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs.

J.-L. V.

Critères diagnostiques de la boulimie nerveuse (DSM-IV)


A : épisodes récurrents d'hyperphagie incontrôlée (un épisode d'hyperphagie incontrôlée consiste en des prises alimentaires, dans un temps court inférieur à deux heures, d'une quantité de nourriture largement supérieure à celle que la plupart des gens mangeraient dans le même temps et les mêmes circonstances et en une impression de ne pas avoir le contrôle des quantités ingérées ou de la possibilité de s'arrêter).
B : le sujet met en œuvre des comportements compensatoires visant à éviter la prise de poids (vomissements provoqués, prises de laxatifs ou de diurétiques, jeûnes, exercice excessif).
C : les épisodes d'hyperphagie incontrôlée et les comportements compensatoires pour prévenir une prise de poids ont lieu en moyenne deux fois par semaine durant au moins trois mois.
D : le jugement porté sur soi-même est indûment influencé par la forme et le poids du corps.
E : le trouble ne survient pas exclusivement au cours des épisodes d'anorexie.
De type avec vomissements ou prises de purgatifs : pendant l'épisode actuel de boulimie, le sujet a eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements.
De type sans vomissements ni prises de purgatifs : pendant l'épisode actuel de boulimie, le sujet a présenté d'autres comportements compensatoires inappropriés, tels que le jeûne ou l'exercice physique excessif, mais n'a pas eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements.

J.-L. V.


Un accompagnement

L'ambition de l'approche thérapeutique de ces troubles est non seulement de permettre des changements significatifs au niveau alimentaire et pondéral, rompant l'engrenage cognitivo-comportemental et physiopathologique à l'œuvre, mais également d'accompagner aussi longtemps que nécessaire ces patients vers de réelles possibilités d'individuation et de réalisation personnelle. Cet accompagnement fait appel à des intervenants pluridisciplinaires et pluriprofessionnels formés à ces approches, idéalement coordonnés au sein de réseaux d'aide et de soins, et faisant une place aux associations d'usagers et des familles.

Il y a deux ans, une association d'envergure nationale a été créée pour favoriser le développement d'approches spécialisées à l'intention de ces patients et de leur famille : l'Association française pour le développement d'approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (Afdas-TCA). Soutenue depuis son lancement par la Fondation de France, elle réunit la majorité des professionnels déjà impliqués sur le territoire national, tels que des psychiatres, des pédiatres d'adolescents et des endocrinologues-nutritionnistes. Cette association a fédéré les énergies autour du recensement des ressources cliniques existantes et des projets de recherche multicentriques spécifiques. Elle s'attache également à promouvoir le travail en réseau ainsi que les thérapies familiales dans ce champ clinique. Elle s'est tout récemment dotée d'un site Internet (http://www.anorexieboulimie-afdas.fr).

Ce dossier réunit les contributions de plusieurs membres de l'Afdas-TCA et celles de quelques autres professionnels ayant une expertise particulière dans le domaine concerné. Il présente une analyse de cette problématique et un état des pratiques dans un secteur dans lequel l'information est peu abondante. L'ambition est donc bien ici de fournir des données utiles à la pratique quotidienne des lecteurs de La Santé de l'homme, c'est-à-dire l'ensemble des professionnels de l'éducation, de la santé et du social, ainsi que tous ceux qui sont impliqués à des titres divers dans la promotion de la santé, de la prévention et de l'éducation à la santé.

 

 
LA SANTÉ DE L'HOMME 394 | MARS-AVRIL 2008 | Pages13-15
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