La prévention des maladies cardio-vasculaires est un premier travail en amont pour tenter d'éviter ces maladies ou d'en diminuer la morbidité. La " prévention " est le dépistage et le suivi des risques des maladies cardio-vasculaires. Ces risques sont bien connus et regroupés dans une seule approche commune : le risque cardio-vasculaire global, à mesurer chez tous les patients de 30 à 75 ans.

La promotion de la santé (1) cardio-vasculaire est la suite de ce travail en amont qui s'intéresse cette fois à un cran plus éloigné des facteurs de risque : les déterminants de la santé comme l'insertion sociale, le niveau d'édu­cation, l'emploi, les conditions de vie, etc. Bien en amont des maladies, et influençant considérablement la santé des individus et des populations, ces déterminants de la santé sont connus et communs à beaucoup de maladies chroniques ou de souffrances humaines (2). Ce sont les sciences humaines et sociales qui ont apporté ces éléments à la médecine.

Approche gratifiante pour le généraliste

Comme nous le constatons dans nos expériences cliniques, les conditions de la vie quotidienne des patients influencent considérablement leur santé : précarités, conditions de (non) travail, ruptures familiales et sociales provoquant des sentiments d'insécurité ou de perte d'identité fortement corrélés aux facteurs de risque plus médicaux : stress, tabac, obésité, alcoolisme problématique, alimentation déséquilibrée, hypertension artérielle, etc. En d'autres termes, la promotion de la santé cardio-vasculaire, c'est passer du registre des maladies (à prévenir, à éviter) à celui de la santé (à promouvoir, à augmenter) d'un individu et d'un groupe social. En médecine générale, nous nous intéressons non seulement à l'une ou l'autre maladie mais surtout à ce patient (malade ou non), à toute sa personne et à son contexte de vie. Cette approche humaniste est familière et gratifiante pour le généraliste (3). Utile aussi pour le patient et tout aussi gratifiante pour lui (4, 5).

Recherche-action en Communauté française de Belgique

En communauté française de Belgique, nous avons développé, depuis 2004, une recherche-action conçue et réalisée par et pour des généralistes rassemblés au sein de l'association (Asbl) Promotion Santé et Médecine générale, née d'un partenariat entre la Société scientifique de médecine générale et la Fédération des maisons médicales, et créée à la suite du projet. Dans ce projet, nous avons tenté de concrétiser la promotion de la santé par une triple démarche :

• rencontrer le monde subjectif du patient avec un " guide d'entretien ", à disposition du généraliste, pour l'accompagnement des patients à risque cardio-vasculaire identifié. Ce guide propose des pistes pour faciliter une négociation réaliste et efficace entre le généraliste et le patient, vers une amélioration progressive de ses comportements de santé. Ce " guide " est disponible sur le site spécifique de ce projet : www.promosante-mg.be ;
  
  
• développer des réseaux de " ressources locales " directement accessibles aux patients et identifiées par leurs médecins généralistes. Concrètement, faire réaliser par un groupe de médecins généralistes un répertoire des ressources locales proches de leurs cabinets ; des volontaires qui ont réalisé ce cadastre en 2006 ont découvert des ressources inattendues au service du patient : une consultation-conseil gratuite à la permanence de l'antenne locale de l'Association belge du diabète, un club de fitness, une consultation de tabacologie, etc. Ces généralistes ont découvert aussi d'autres acteurs de la santé, professionnels ou non. Un réseau de collaborations peut ainsi se construire et le carnet d'adresses du généraliste s'étoffer. Ces ressources aident le généraliste à motiver les patients dans le sens d'un changement possible. Le travail en réseau, en partenariat, est une dimension fondamentale de la promotion de la santé ;
  
  
• construire un partenariat des associations de médecins généralistes avec des associations actives en promotion de la santé. La nouvelle association Promotion Santé et Médecine générale a lancé un appel dans ce sens à la mi-2007 ; une dizaine d'associations y ont répondu rapidement, dont les centres locaux de promotion de la santé. Le partenariat entre des associations de généralistes et une dizaine d'associations actives en promotion de la santé en communauté française de Belgique est une première en Belgique, il devait être officiellement lancé le 13 octobre 2007 à Bruxelles.

D'autres actions seront mises en œuvre en 2007-2008 :

• différentes formations (filières officielles traditionnelles, visioconférences et enseignement à distance par Internet) d'animateurs généralistes au dépistage du risque cardio-vasculaire global et à l'entretien motivationnel pour l'accompagnement des patients à risque pour former les médecins ;
  
  
• la participation au Groupe d'appui du Plan communautaire opérationnel de la santé cardio-vasculaire du ministère de la Santé en communauté française de Belgique ;
  
  
• une communication au congrès de la Wonca d'octobre 2007 à Paris et diverses publications consultables sur le site www.promosante-mg.be

L'acteur le plus influent de la santé du patient

Cette recherche action est à inscrire dans un cadre général dans lequel le médecin généraliste est l'acteur clé de la promotion de la santé de ses patients et qui pourrait avoir une influence bien plus grande. Les médecins généralistes sous-estiment l'impact qu'ils peuvent avoir auprès de leurs patients (6). Parfois, à leur insu, ils peuvent influencer fortement la motivation du patient à changer son mode de vie pour devenir davantage capable de vivre autrement sa santé. Ce rôle, ils peuvent l'assumer à condition d'éviter les pièges d'une éducation thérapeutique focalisée :

• sur l'observance : le but de l'accompagnement thérapeutique des patients à risque n'est pas de rendre les patients plus obéissants !
  
  
• sur les apprentissages : " Le danger pour l'éducation thérapeutique, c'est de croire ou d'espérer que tout peut être objet d'un apprentissage alors que la mort, la souffrance ou l'échec sont simplement le lieu de l'accompagnement et de l'écoute " (7). C'est aussi une façon de lutter contre l'illusion de puissance que ressentent certains médecins ;
  
  
• sur la responsabilité individuelle : " Quel que soit leur comportement vis-à-vis des soins, quelles que soient leurs habitudes de vie, les personnes malades ne peuvent être tenues pour responsables de leur état de santé. C'est contraire aux principes affichés dans la Charte d'Ottawa. " (8)

Comme Monsieur Jourdain faisait de la prose…

La promotion de la santé est déjà présente dans la manière de faire la médecine, dans les questions que nous nous posons, dans la place que nous accordons à la santé, au travail en partenariat avec d'autres, à une approche de santé publique, à une priorité aux plus démunis, à un travail en amont sur ce qui détermine des souffrances communes de beaucoup de patients. Au quotidien, le médecin généraliste a une approche globale, tant médicale que sociale. Il situe le patient dans son contexte de vie. Bien que débordé par les soins curatifs, il est particulièrement concerné par les maladies chroniques pointées par l'OMS dans la charte de Bangkok, en 2005 : " les cardiopathies, les accidents vasculaires cérébraux, le cancer et le diabète ".

Le généraliste aborde aussi les questions du tabac, de l'alimentation, des exercices physiques. À partir d'un patient en particulier vers la santé de tous ses patients, le généraliste peut témoigner, en scientifique de proximité, envers les autorités publiques de beaucoup de situations concrètes vécues par les patients.

Quand nous écoutons les patients, avec respect, pour construire une relation vraie, quand nous prenons le temps nécessaire, quand nous valorisons les initiatives, quand nous soutenons les démarches de ce patient - qui peut avoir des valeurs et des priorités différentes des nôtres -, nous sommes déjà, parfois sans le savoir, dans des démarches de promotion de la santé. Si nous cherchons à décoder le sens ou le pourquoi des comportements apparemment aberrants des patients, avec une réflexion partagée entre collègues, nous sommes encore dans des démarches de promotion de la santé. Ces exigences améliorent nos compétences cliniques pour les patients directement concernés et aussi pour tous les autres.

La promotion de la santé - dans son approche conceptuelle, en amont des soins préventifs, en interrogeant les déterminants de la santé - peut sembler bien éloignée de nos préoccupations cliniques quotidiennes. Cependant, à y regarder d'un peu plus près, elle porte en elle les ferments d'une médecine humaine et performante, au bénéfice d'une amélioration de la santé de tous.