Immigrés, étrangers, réfugiés, sans-papiers ou encore " personnes d'origine étrangère ", l'usage parfois indifférencié de ces termes témoigne d'une certaine confusion dans l'ensemble de la société sur le statut des migrants en France (voir encadré ci-contre), cette confusion étant imputable pour partie à la politisation des questions d'immigration et d'asile au cours des trente dernières années. Dans la même période, l'émergence de nouvelles priorités de santé publique, en premier lieu la lutte contre l'épidémie de VIH-sida, a progressivement conduit les pouvoirs publics à prendre en compte les spécificités des populations migrantes en matière de santé (1). Si les données d'épidémiologie médicale restent rares, la contribution des sciences humaines et l'expertise des acteurs de terrain ont permis d'améliorer les connaissances sur les facteurs de vulnérabilité de ces populations et d'adapter ainsi les actions à mettre en œuvre pour la santé des migrants.

Une vulnérabilité particulière

Lorsqu'elle s'apparente à un déracinement, la migration peut être vécue comme une rupture, source de déséquilibres de tous ordres. Au-delà de l'obstacle linguistique, les migrants se heurtent à d'importantes difficultés de compréhension du fonctionnement du pays d'accueil. La résolution des difficultés d'ordre administratif, économique et social est prioritaire par rapport à la nécessité de prendre soin de sa santé. Le système de soins paraît opaque aux primo-arrivants (2) et la communication avec les professionnels de santé est rendue difficile par la confrontation de représentations et d'expressions différentes de la maladie (3-5). De plus, certains migrants sont fragilisés sur le plan psychologique - et physique - par des antécédents de violence au pays d'origine, comme les exilés victimes de torture (6) ou les femmes victimes de mutilation sexuelle (7).

La vulnérabilité liée à la migration ou à l'exil est renforcée par une exposition particulière à la précarité sociale. Les migrants sont plus souvent en situation précaire que le reste de la population : revenus inférieurs de 32 %, niveau de vie inférieur de 26 %, risque de chômage plus élevé, conditions de logement moins favorables (8). De surcroît, ils sont exposés à des phénomènes de précarisation spécifiques, notamment du fait de leur statut juridique pour les étrangers en séjour précaire (obstacles à l'hébergement et à l'emploi, exploitation économique) (9), et de discriminations, en particulier dans le domaine de l'accès aux soins (10).

Des données épidémiologiques utiles mais insuffisantes

En termes de morbidité, les données épidémiologiques caractérisant les migrants sont rares. Pourtant, le recensement de " l'origine " des individus est autorisé dès lors que celle-ci est définie par des variables sociodémographiques classiques (lieu de naissance, nationalité, nationalité des parents, etc.). Ce sont surtout des réticences culturelles et politiques à voir ce champ de la santé investi par la recherche et les pouvoirs publics (12) qui expliquent l'insuffisance des études représentatives.

S'agissant des maladies infectieuses, les études de l'Institut national de veille sanitaire (InVS) permettent d'observer des taux de prévalence significativement plus importants dans certaines populations étrangères que dans le reste de la population, en particulier pour le VIH (13, 14), les hépatites virales chroniques (15) et la tuberculose (16).

Une approche " par conglomérats " faisant la somme de travaux et rapports réalisés sur des échantillons restreints de migrants permet également d'établir un certain nombre d'hypothèses sérieuses sur la santé des migrants. Selon le rapport de l'Anaem (17), réalisé à partir des résultats de 8 086 visites médicales obligatoires en mai et novembre 2005, l'obésité, les maladies cardio-vasculaires et le diabète sont les principaux pourvoyeurs de maladies chroniques des étrangers bénéficiaires d'une carte de résident. Les résultats des bilans de santé proposés par le Comede à vingt mille patients exilés, suivis entre 2000 et 2006, mettent en évidence trois principaux groupes de pathologies : psycho-traumatismes, maladies infectieuses (dont le diagnostic est effectué en France dans 94 % des cas) et maladies chroniques (18).

La fréquence importante de psycho-traumatismes parmi l'ensemble des migrants est également retrouvée par l'INPES dans une étude réalisée par téléphone auprès d'un échantillon aléatoire de deux mille personnes en population générale, parmi lesquelles cent soixante-quatorze personnes étaient nées à l'étranger (enquête Anadep/ INPES à paraître en 2008). S'il n'apparaît pas de différence entre les migrants et les autochtones en matière de dépression et de recours aux soins de santé mentale, les migrants présentent des antécédents significativement plus fréquents de crise d'angoisse et d'états de stress post-traumatique.

Au-delà de l'approche par pathologies, une approche par populations permet de mettre en évidence une plus grande vulnérabilité de certains groupes démographiques : les enfants (47 % des enfants primo-dépistés entre 1995 et 2002 pour le saturnisme sont originaires d'Afrique subsaharienne, 23 % d'Afrique du Nord ou de Méditerranée orientale) (19) ; deux tiers des enfants défenestrés sont d'origine étrangère dont 55 % d'origine africaine (20) ; les femmes (prévalence plus élevée de grossesses non désirées et de complications obstétricales chez les étrangères) (21), les mineurs étrangers isolés (7), ou encore les personnes âgées vivant en foyer (capital santé fortement dégradé, vieillissement précoce) (22).

Des difficultés d'accès aux soins

Au cours des vingt dernières années, l'exclusion des soins est apparue comme l'un des grands problèmes de santé en France. Les pouvoirs publics y ont répondu par une succession de réformes conduisant à favoriser l'accès aux soins des Français et des étrangers en séjour stable, au prix toutefois de l'exclusion progressive des étrangers en séjour précaire (23, 24). Or, pour des patients très démunis financièrement, seule l'obtention d'une protection maladie intégrale (base et complémentaire) permet de garantir la continuité des soins, au-delà des premiers soins, qui peuvent être délivrés dans les dispositifs de soins " gratuits " (25, 26). Bien qu'ils aient théoriquement droit à une telle protection au terme d'une période de résidence de trois mois, les étrangers en séjour précaire restent confrontés par la suite à la complexité de la réglementation et à sa méconnaissance par les acteurs du système de santé, y compris la Sécurité sociale (18). Et, si leur intervention permet de résoudre les principales difficultés d'accès à la protection maladie, les associations et professionnels spécialisés sont impuissants face à d'autres problèmes d'accès aux soins, comme l'inexistence d'un service public d'interprétariat ou encore les refus de soins de la part de certains professionnels de santé à l'encontre des bénéficiaires de l'AME ou de la CMU (27).

Évolution des politiques de prévention

Au-delà des principes de prise en charge développés dans plusieurs articles de ce dossier, la prise en compte de la spécificité des migrants dans les politiques publiques est au cœur des débats sur la prévention (30). Comme pour l'accès aux soins et à la protection maladie, les programmes de lutte contre le VIH ont joué un rôle majeur dans l'identification de populations particulièrement vulnérables, au premier rang desquelles figurent les migrants originaires d'Afrique subsaharienne. La caractérisation d'attitudes, croyances et comportements fréquents dans ces populations (31) a conduit les acteurs de terrain puis les pouvoirs publics à adapter et affiner leur approche.

À la suite de l'alerte épidémiologique lancée par l'InVS à la fin des années 1990, l'État a ainsi mis en place un programme spécifique de lutte contre le VIH en direction de migrants, en renforçant significativement sa politique de prévention. Outre le financement d'études et de recherches, la mise à disposition gratuite de matériel de prévention et le soutien aux acteurs de terrain, un dispositif de communication en direction des Africains émerge en 2002, avec la diffusion d'une campagne télévisée sur les antennes nationales. Fortes du constat que les migrants subsahariens ne se sentaient pas destinataires des messages adressés au grand public, les stratégies de communication vont dès lors privilégier une approche ciblée, en dépit de la crainte de stigmatisation qui avait longtemps inquiété les acteurs de prévention. Car, si le risque existe de stigmatiser ces populations en s'adressant spécifiquement à elles dans les médias à forte visibilité, l'expérience a désormais montré qu'il pouvait être évalué et limité (32).

Progressivement, la lutte contre le VIH a ainsi battu en brèche les tabous liés à la prise en compte de l'étranger dans les politiques de santé publique. Aujourd'hui, les pouvoirs publics en charge de la prévention, dont l'INPES, s'engagent sur la voie d'une approche spécifique étendue à d'autres pathologies auxquelles les migrants sont particulièrement exposés, afin de mieux prendre en compte les multiples facteurs de vulnérabilité de ces populations.

Approche spécifique et discriminations

La notion d'" approche spécifique " des questions de santé des migrants crée parfois débat lorsqu'elle s'apparente à une forme de " discrimination positive ". En effet, le traitement différentiel relatif aux discriminations est généralement perçu comme illégitime puisqu'il s'oppose au principe d'égalité de traitement de tous les citoyens, garanti par la Constitution et hérité d'une longue tradition républicaine. Cependant, le principe d'égalité peut faire l'objet d'exceptions dès lors que les différences de traitement trouvent leur justification au travers d'une différence de situation ou de l'intérêt général : c'est le principe de la discrimination positive. En l'espèce, la vulnérabilité des migrants et l'intérêt de la santé publique peuvent justifier la mise en place de mesures préférentielles - comme une politique de vaccination ou une campagne de prévention ciblées -, à condition toutefois que l'impact de la mesure ne soit pas disproportionné par rapport au but visé et que les retombées négatives potentielles, notamment le fichage ou la stigmatisation, demeurent maîtrisées (33).
Cependant, des réticences à cette approche spécifique persistent et ces avancées en matière de prévention restent fragiles, s'appuyant tantôt sur le manque de travaux épidémiologiques représentatifs, tantôt sur la " nécessité " de dissoudre la question des migrations dans celle de la précarité sociale, ignorant ainsi les particularités épidémiologiques, linguistiques ou juridiques des migrants. Faisant écho au débat sur l'immigration, la peur du communautarisme et l'argument de l'intégration républicaine entretiennent parfois l'illusion d'une égalité de fait que l'égalité de droit, bien que nécessaire, n'est pas suffisante à garantir.