Pour offrir des services de base en périnatalité, le Québec a fait le choix de développer des programmes spécifiques pour des familles dites vulnérables. Ces services s'adressent aux jeunes femmes enceintes de moins de 20 ans, aux pères et à leurs enfants de 0-5 ans, aux jeunes mères adolescentes, mais aussi aux mères vivant dans des situations d'extrême pauvreté. La base contextuelle du programme provient :

• des connaissances développées autour des déterminants de leur santé, autour de l'importance d'agir tôt auprès des enfants afin de leur assurer un meilleur départ dans la vie ;
  
  
• de plus de vingt ans d'expérimentation et d'intervention en périnatalité dans des contextes de grande pauvreté.

Le programme s'inspire aussi des travaux de Hegel Holz, aux États-Unis, débutés dans les années 1980.

Les objectifs visent la santé et le bien-être des enfants et des parents, le développement optimal des enfants, l'amélioration des conditions de vie des familles vivant en contexte de vulnérabilité. Ils s'inscrivent dans le soutien plus global que peut obtenir la famille de la part de sa communauté immédiate (ressources locales, services de garde, école, etc.), ainsi que dans l'environnement global, des politiques pouvant être développées pour soutenir les familles.

Suivi à domicile par un professionnel

Lorsque l'on parle du renforcement du pouvoir d'agir des individus, on parle d'accompagnement des familles, du suivi fait par un intervenant privilégié. Au Québec, les structures autour de la périnatalité et des services de la petite enfance sont différentes, et l'on fait beaucoup appel à ce que l'on appelait les " centres de services communautaires ", nommés désormais " centres de santé et services sociaux ". Une autre stratégie est le renforcement du pouvoir d'agir des communautés par le soutien à la création d'environnements favorables à la santé et au bien-être ; ce qui passe par l'action intersectorielle locale, régionale et nationale. Plus précisément, l'accompagnement des familles se fait lors d'un suivi à domicile par un intervenant privilégié. Au cours de la période prénatale, ce sont surtout des infirmières soutenues par une équipe interdisciplinaire qui assurent ce suivi toutes les deux semaines, dès la douzième semaine de grossesse. Par la suite, en postnatal, ce suivi est assuré toutes les semaines de 0 à 6 semaines, toutes les 2 semaines de 7 semaines à 12 mois, tous les mois de 13 mois aux 5 ans de l'enfant.

Développer un sentiment de compétence

La mise en œuvre de ce programme pose toute une série de questions, elle est instructive sur ce que peut vouloir dire " intervenir en contexte de grande vulnérabilité ". D'un côté, la littérature préconise un suivi soutenu et sur une longue durée mais sur le terrain, en termes d'application, ce suivi n'est pas toujours aisé à mettre en œuvre, et certaines questions se font jour. Effectivement, le lien de confiance s'établit beaucoup autour de la question d'humanité, et cela passe par la proposition à la famille d'une présence, pour faire en sorte que l'intervenante identifie - pour les prendre en considération - les besoins et les préoccupations des familles ; l'autre aspect étant d'agir sur le sentiment d'auto-efficacité.

Pour tisser ce lien de confiance, il est nécessaire de partir de ce que les pères et mères sont déjà en capacité de réaliser, et de développer un sentiment de compétences. Cela peut être fait par l'action directe, en plaçant les parents en situation d'agir. L'on constate aussi que le parent tente de reproduire tout ce qui est fait par les intervenants dans leur façon d'être en lien avec les parents et l'enfant. L'accompagnement et l'initiation sont nécessaires pour assurer le sentiment d'auto-efficacité, et tout ce qui tourne autour du plaisir, des contacts que l'on peut avoir avec les parents. Certaines interventions portent, surtout au départ, sur des besoins immédiats et des résolutions de problèmes (alimentation, logement, etc.). Par la suite, les parents s'ouvrent à d'autres types de préoccupations (habitudes de vie pendant la grossesse ou après la naissance de l'enfant, pratiques parentales, développement d'un environnement sécurisant chez l'enfant, etc.).

Approcher les familles en douceur

Un autre aspect de l'action concerne le développement du pouvoir d'agir des communautés, c'est-à-dire ici des structures environnantes de santé, d'éducation et du social, qui passe par une action intersectorielle locale, régionale et nationale. Concrètement, les familles sont présentes aux regroupements intersectoriels (établissements du réseau de la santé, centres de services sociaux, centres de protection de la jeunesse, organismes communautaires, centres de la petite enfance, municipalités, etc.) ; ces regroupements réunissent autour d'une même table ceux qui sont intéressés, de près ou de loin, au développement des enfants, afin d'assurer à l'ensemble des familles un soutien adéquat. Les conditions de qualité de l'action résident dans le respect des structures locales et de l'autonomie des acteurs, le partage de l'information et de la décision, et la reconnaissance et la valorisation du savoir de chaque acteur et des différentes logiques d'action. Les familles ne sont pas obligées de faire appel aux services, il faut donc inventer toutes sortes de façons d'être présent dans la communauté pour que les familles sentent qu'elles ont droit à ces services.

On constate au départ des tensions entre savoir scientifique (celui des professionnels) et savoir de l'action (celui de la famille). Mais, à partir du moment où les familles se rendent compte que les services sont sans jugement, humains et proches de leur réalité, elles en demandent davantage. Dans le fond, il se passe quelque chose entre l'intervenant et la famille. D'un côté, la famille se rend compte qu'il y a beaucoup d'humanité au travers des gestes de l'intervenant, et de l'autre, l'intervenant modifie sa façon d'être présent auprès de la famille.

Les limites de l'exercice

Toutefois cette situation génère un danger potentiel : si la société devient plus intolérante - et instaure en quelque sorte un " contrôle social " de la famille en question, les intervenants risquent d'être plus figés dans leur rapport aux familles et ces dernières vont le sentir et prendre du recul. Autre point de tension possible : l'importance des besoins des familles peut laisser penser aux intervenants que, par exemple, cela n'aurait pas de sens de leur parler d'allaitement. Dans ce cadre, être capable de bien percevoir et prendre en compte la préoccupation du parent est excessivement important. Appliquer un programme gouvernemental de ce type peut placer les professionnels devant des choix difficiles : en effet, si le ministère fixe un nombre de familles à rencontrer, en tant qu'intervenant, quel choix est-il possible de faire ? Il est certain que cela peut créer des tensions. Par ailleurs, dans le cadre des regroupements intersectoriels, le milieu institutionnel et le milieu communautaire se retrouvent avec des organismes communautaires qui ont leur propre autonomie, avec des institutions, et les relations ne sont pas toujours évidentes entre ces partenaires. En revanche, ces conflits peuvent être générateurs de créativité, peuvent permettre de se mettre en situation d'écouter l'autre dans sa différence, de trouver un terrain d'entente.

Aller chercher les compétences des parents

Il est donc nécessaire de créer des liens de confiance, de reconnaître le savoir des parents, d'aller chercher leurs compétences, de reconnaître aussi la connaissance et le savoir des acteurs du milieu. Il est intéressant de constater que plus on développe un lien entre le terrain et la recherche, plus le terrain demande des évaluations, induisant un réel partage des connaissances. Par ailleurs, l'accompagnement des intervenants est important et demande des formations, du soutien, car il n'est pas évident d'intervenir en contexte de grande vulnérabilité. L'évaluation et la recherche doivent enfin être bien ancrées avec l'ensemble des acteurs, il ne faut pas faire en dehors des acteurs, mais avec eux, y compris avec les parents.