Quand verront le jour, en France, les Maisons de naissance ? Lieux d'accouchement pour les femmes ayant une grossesse sans risque et initiative préconisée par la loi Kouchner en 2002, ces Maisons - au sein desquelles la sage-femme se charge de l'accouchement, comme dans d'autres pays européens - n'ont pour l'instant pas connu de réalisation effective (NDLR : voir encadré). Il est vrai que l'idée même de Maisons de naissance se trouve aux antipodes des principes qui ont, depuis vingt ans au moins, orienté les politiques liées à la périnatalité : la médicalisation de l'accouchement est apparue comme le moyen privilégié permettant d'améliorer la sécurité de la mère et de l'enfant.

Cette médicalisation est basée sur un postulat partagé par la plupart des obstétriciens, à savoir que tout accouchement est potentiellement risqué, que la survenue d'un problème est imprévisible et peut nécessiter une intervention sans délai sous peine de dommages irréparables. Partant de là, assurer la sécurité revient à concentrer les moyens humains (anesthésiste, pédiatre, obstétricien en permanence accessibles) et techniques. Cette politique s'est traduite sur le plan organisationnel par :

• la fermeture d'un grand nombre d'établissements : on est passé de huit cent quinze maternités en 1997 à six cent onze en 2004 et le mouvement se poursuit ;
  
  
• la mise en place de réseaux hiérarchisés de maternités, réparties en trois niveaux : les établissements de niveau III, comportant un service de réanimation néonatale, et donc capables de gérer les pathologies les plus lourdes, se trouvent au sommet de la pyramide ; ceux de niveau I ne doivent a priori s'occuper que des naissances sans complications ; les maternités de niveau II incluent un service de néonatologie sans réanimation. Cette politique s'est aussi traduite par des interventions techniques toujours plus envahissantes : échographies, outils de diagnostic prénatal, analyses biologiques ponctuent le suivi de grossesse ; le monitoring en continu du rythme cardiaque fœtal, la perfusion d'hormones accélérant l'accouchement, l'analgésie péridurale, l'épisiotomie sont devenus quasi incontournables pendant l'accouchement. À peine né, le bébé est enlevé très vite des bras de sa mère et soumis à toute une batterie de gestes invasifs : administration de vitamine K et d'un collyre dans les yeux, mesure, pesée et prise de température, aspiration gastrique, test de perméabilité anale et test à la seringue...¹

Une médicalisation contestée

Or, cette technicisation est aujourd'hui contestée à la fois par la recherche médicale internationale et par les usagers. De nombreux travaux montrent en effet que la plupart de ces interventions (rupture de la poche des eaux, administration d'hormones accélérant le travail, monitoring en continu, épisiotomie, césarienne, etc.) ne présentent pas d'avantages décisifs et, à l'inverse, entraînent des conséquences négatives sur la santé de la mère et de l'enfant. Cela commence à être reconnu en France, notre pays n'étant pas de ce point de vue à la pointe de l'évolution : ainsi, à la demande de groupes d'usagers et se basant sur ces études, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié récemment des recommandations de pratique professionnelle visant à éliminer une pratique en cours, l'expression abdominale², ou à limiter drastiquement les accouchements déclenchés ; de même, le Collège national des gynécologues-obstétriciens a rédigé, en 2005, une recommandation sur la pratique de l'épisiotomie - qui concerne la moitié des femmes et deux tiers des primipares - afin d'inciter les professionnels à la modération.

S'appuyant sur ce constat, des associations d'usagers dénoncent de plus en plus fermement cette médicalisation qui - de leur point de vue - perturbe le déroulement de cet événement avant tout familial, nuit à l'établissement des relations précoces entre parents et nouveau-nés et laisse des séquelles tant physiques que psychologiques à une proportion importante des femmes. La place accrue de la médecine a d'autres effets pervers : les parents se sentent peu sûrs d'eux, voire incompétents ; ils ont tendance à s'en remettre aux professionnels et perdent confiance dans leur capacité à mettre au monde et élever leur enfant. Le Collectif interassociatif autour de la naissance (Ciane)³, principal mouvement d'usagers sur la naissance qui regroupe cent trente-sept associations, plaide depuis plusieurs années pour une reconsidération de la place des techniques dans le suivi de grossesse et l'accouchement, et pour le développement de filières de soins alternatives, comme les Maisons de naissance et l'accouchement à domicile, qui permettent de redonner à la famille toute sa place dans cet événement4. Démarche qui n'est pas encore couronnée de succès, comme nous l'avons vu, tant le modèle obstétrical centré sur le risque reste prégnant en France…

L'exemple des Pays-Bas

Pourtant, d'autres pays ont déjà expérimenté ces formes de soins : au Québec, dans les pays nordiques, en Allemagne, des Maisons de naissance fonctionnent depuis plusieurs années ; en Grande-Bretagne, l'accouchement
à domicile se développe avec la bénédiction des autorités. Les Pays-Bas, quant à eux, n'ont pas eu besoin de " redécouvrir " les bienfaits d'une approche physiologique de la naissance : avec constance tout au long du XX^e siècle, ils ont su maintenir des taux importants d'accouchements à domicile (encore plus de 30 % aujourd'hui) avec des indicateurs en termes de mortalité et de morbidité comparables à ceux de la France. Une analyse rapide de leur organisation nous permettra de comprendre le chemin à parcourir en France.

Toute l'organisation néerlandaise est basée sur le postulat qu'il est possible de séparer sans ambiguïté les situations normales des situations pathologiques ou à risque, et que, dans ces conditions, rien ne s'oppose à ce que les accouchements normaux se déroulent dans un lieu non médicalisé, comme le domicile des futurs parents. Ici, donc, la sécurité n'est pas attachée comme en France au lieu et à la quantité de moyens qui s'y trouvent accumulés, mais réside dans le couplage approprié entre une femme particulière et un lieu : à condition que la femme le souhaite et qu'elle habite à moins de vingt minutes d'un hôpital (ce qui, compte tenu de la géographie néerlandaise, est le cas majoritaire), un accouchement normal sera aussi sûr à la maison, où le minimum de perturbations et d'interventions sont à craindre, alors qu'un accouchement pathologique ne peut se dérouler en sécurité qu'à l'hôpital. Un troisième dispositif, l'accouchement dit en " polyclinique ", permet à une femme sans problème particulier, mais qui préfère le milieu hospitalier ou qui habite trop loin d'un hôpital, d'accoucher dans une maternité : après un début de travail à la maison, elle est accompagnée de la sage-femme qui a suivi la grossesse et qui assure l'accouchement dans des conditions strictement identiques à celles du domicile ; elle sort de la maternité 24 heures au maximum après y être entrée.

Savoir-faire des sages-femmes

Dans cette organisation, toute la question est de savoir comment est gérée la frontière entre physiologie et pathologie. L'ensemble du système néerlandais est articulé autour d'un dispositif de coordination d'une grande simplicité, la liste d'indications obstétricales (VIL) : ce document dresse l'inventaire d'un certain nombre de maladies ou de troubles divers qui peuvent faire partie du passé médical et obstétrical de la femme enceinte, ou qui sont susceptibles de se déclarer lors de la présente grossesse, lors de l'accouchement ou en post-partum.

Les indications sont classées en trois catégories : A, B, C ; une femme sans indications particulières ou avec des indications de type A est suivie par une sage-femme et peut accoucher à domicile ou en " polyclinique " ; les indications de type C impliquent un suivi par l'obstétricien et un accouchement à l'hôpital ; dans le cas des indications de type B, la sage-femme doit consulter un obstétricien ou envoyer sa cliente à une consultation obstétricale et, au vu des résultats, elle décide soit de continuer à suivre la femme, soit de la " référer " à un spécialiste, ce qui va déterminer le choix d'un accouchement à domicile/polyclinique ou à l'hôpital. Au final, un peu plus de 30 % des femmes accouchent à domicile, 20 % en mode " polyclinique ", et une petite moitié en milieu hospitalier, avec cependant une utilisation moins importante des techniques qu'en France : par exemple, le monitoring n'est pas placé systématiquement en continu.

Le fonctionnement du système néerlandais se caractérise donc par une séparation très stricte entre situation normale et situation pathologique, séparation qui est inscrite dans les professions - les sages-femmes ne traitent que des cas normaux, les obstétriciens que des cas pathologiques - et recoupée dans la répartition des moyens techniques, qui diffèrent radicalement entre les deux situations. La hiérarchisation des professions et des savoirs est, sinon absente, du moins beaucoup plus faible qu'en France : les sages-femmes revendiquent un savoir-faire spécifique concernant les accouchements normaux. Elles n'ont que leurs mains, quelques petits instruments, leurs sens, leurs compétences sociales et leurs compétences techniques définies comme la capacité à n'agir qu'en cas de " réelle " nécessité, et cette relative pauvreté de moyens définit en creux l'importance des savoir-faire incorporés que les obstétriciens, confrontés majoritairement à la pathologie, ne possèdent pas.

Assistante maternelle en renfort

Au moment de la naissance, une " assistante maternelle " prend place aux côtés de la sage-femme : dans les premiers jours après l'accouchement, elle revient s'occuper des tâches ménagères et aider les jeunes parents dans leurs premiers contacts avec leur enfant : allaitement, bain, soins divers, etc. L'organisation permet que l'arrivée de l'enfant se fasse sans ruptures, ni rupture de lieu, ni rupture " d'ambiance " : il n'y a pas comme en France ce contraste si perturbant entre le séjour en milieu hospitalier pendant lequel la compétence médicale se déploie sans relâche et le retour au domicile qui laisse souvent aux femmes un sentiment d'abandon profond.

On le voit, les différences que l'on observe entre les deux pays ne sont pas " superficielles " et d'organisation, elles renvoient à des différences profondes sur la " philosophie " de l'accouchement, la définition des professions, la nature des savoirs professionnels.

L'expérience hollandaise montre qu'une autre voie existe in vivo ; rendant possible une réponse aux attentes exprimées par nombre de parents ; au-delà des moyens qu'elle demande, cette voie nécessite une révolution culturelle et organisationnelle dont l'un des points est manifestement la prise en compte du point de vue des parents. Et ce, pour rendre effective une autre révolution : celle qui place les usagers au cœur du système de soins ; des usagers responsables et capables de prendre des décisions, en interaction avec les professionnels.

Pour en savoir plus
CSI : http://www.csi.ensmp.fr/