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La maternité du CHU de Montpellier effectue
trois mille accouchements par an. Elle est située
en Languedoc-Roussillon, région qui a développé
une démarche de prévention en périnatalité
et du travail en réseau. Les soignants
y collaborent, depuis vingt-cinq ans, avec l'équipe
de pédopsychiatrie de Françoise
Molénat dans un esprit de prévention
des troubles de l'attachement parents-enfant.
Il y a dix ans, nous avions des difficultés
avec les femmes enceintes toxicomanes. Elles cachaient
leur toxicomanie, faisaient rarement suivre leur
grossesse, accouchaient dans un climat d'urgence,
les hospitaliser était difficile. Le regard
des professionnels sur ces mères était
lourd, jugeant et culpabilisant. Elles sortaient
souvent rapidement de l'hôpital, sans l'accord
des médecins, et avant que l'équipe
de la maternité puisse collaborer avec
elles. Leur enfant était hospitalisé
dans le service de pédiatrie pour la surveillance
et le traitement d'un syndrome de sevrage (NDLR
: le bébé de mère toxicomane
est dépendant physiquement et doit effectuer
un sevrage), puis il était placé
à la sortie de son séjour en pédiatrie.
L'équipe de la maternité a voulu
améliorer la prise en charge des femmes
enceintes toxicomanes. Nous avons voulu montrer
qu'il était possible de les suivre, de
collaborer avec elles et d'améliorer l'état
de santé de la mère et de l'enfant.
Nous avons choisi de les rencontrer pour leur
demander ce qu'elles souhaitaient, afin de partir
de l'expression de leurs craintes et de leurs
besoins. Ces mamans souhaitaient n'être
ni stigmatisées, ni jugées, ni étiquetées,
mais prises en compte comme des femmes enceintes.
Leur plus grande inquiétude était
le placement de l'enfant. Nous avons donc également
dû sécuriser les professionnels puis
soutenir la communication entre les patientes
et les professionnels.
Les actions mises en place par l'équipe
de maternité au CHU de Montpellier, depuis
1997, visaient à :
- faciliter l'accès aux soins des femmes
enceintes toxicomanes, en créant un accueil
spécialisé, en début de grossesse,
par une sage-femme référente, accueil
vécu comme moins stigmatisant ;
- les prendre en charge comme toutes les grossesses
à risque, avec les mêmes protocoles
et les mêmes professionnels ;
- personnaliser leur accompagnement pendant toute
la grossesse ;
- soutenir le lien mère/enfant par une
hospitalisation conjointe prolongée en
maternité.
Le premier accueil de la femme enceinte par la
sage-femme spécialisée, proposé
le plus tôt possible pendant la grossesse,
est un espace de rencontre et de dialogue. Le
père est pris en compte et convié
à participer. La sage-femme répond
aux interrogations des parents sur les effets
des drogues et/ou des médicaments sur la
grossesse et le fœtus. Elle propose un suivi
structuré et important afin de réduire
les risques de la toxicomanie sur la grossesse
comme la maternité l'a conçu pour
toutes les grossesses à haut risque (exemple
: les mères diabétiques). Nous établissons
ensemble le planning de son suivi. Les choix des
parents sont respectés et valorisés.
Par exemple, si les parents choisissent un gynécologue
libéral, il sera intégré
dans le suivi même si cela serait plus simple
pour nous de choisir un gynécologue de
notre service. Plus le réseau de la patiente
est ouvert sur l'extérieur de l'hôpital,
plus la sage-femme devra coordonner les actions.
Au fil des entretiens, un point est fait sur tous
les axes, en restant bien centré sur la
grossesse et l'arrivée du bébé.
La sage-femme recherche les contacts de la future
famille avec les professionnels qui les entourent
afin de les intégrer dans le dispositif
(réseau personnel des parents). Nous apportons
un soin particulier aux craintes, aux peurs, aux
désirs des parents, à toujours rester
dans un état d'esprit positif. Il est nécessaire
de permettre aux parents de disposer de toutes
les explications nécessaires, voire de
traduire le langage médical afin qu'il
soit compréhensible.
Un suivi coordonné
entre professionnels
Du début de la grossesse à la sortie
de la maternité, une grande vigilance s'impose.
La sage-femme effectue un " suivi du suivi
". Lorsque les femmes enceintes ne viennent
pas aux rendez-vous, elle les rappelle et réajuste
la prise en charge. L'orientation vers un autre
professionnel s'effectue en fonction de l'expression
d'un besoin par les parents et non sur leurs facteurs
de risque perçus a priori par les
professionnels. Les aides (intervention à
domicile, travailleuse familiale, aide ménagère,
travailleur social, soutien psychologique) sont
proposées au cas par cas, au fil du suivi.
En cas d'orientation vers un autre professionnel,
la patiente est revue en consultation peu de temps
après pour évaluer la pertinence
et la qualité de cette rencontre, un réajustement
est opéré si besoin (reprise des
blocages dans la communication, explication du
fonctionnement des institutions, appel du professionnel
devant les parents, etc.).
Toutes les transmissions entre professionnels
doivent avoir du sens pour les parents et être
suffisantes pour aider le professionnel à
travailler. Elles ne doivent pas l'encombrer mais
lui donner les moyens d'être à l'aise
dans sa place. Pour cela, il faut aussi expliquer
aux parents les besoins des professionnels et
tenter de clarifier les besoins des parents, sur
la base du vécu de leurs antécédents,
et non en termes de manques, de faiblesses, de
déficiences. Le faire devant et avec eux
permet d'avoir un langage respectant au mieux
leur place. Une relation de confiance se crée
progressivement et peut se transmettre de professionnel
à professionnel de cette façon.
Plus les transmissions sont transparentes, plus
les parents ressentent une maîtrise sur
leur environnement. Le lien entre l'intérieur
de l'hôpital et l'extérieur est capital,
notamment avec le médecin généraliste
qui, souvent, est présent auprès
de la famille depuis longtemps et le restera.
À partir du 6e mois de grossesse,
des monitorings seront effectués à
domicile (protocole des grossesses à risque)
par une sage-femme de PMI ou une sage-femme libérale.
La préparation à la naissance est
plutôt centrée sur le corps et sur
la place du père. Une consultation est
proposée avec un pédiatre en vue
de préparer les parents au sevrage que
leur enfant devra subir si la mère est
dépendante (opiacés, tranquillisant,
cocaïne, etc.). Il va en expliquer les modalités,
le traitement (soins de nursing et médicaments),
l'aide capitale que la mère pourra apporter
à son enfant dans cette épreuve
et le soutien qu'elle trouvera de la part de l'équipe
de maternité. Il va également préparer
le suivi de cet enfant.
Éviter la
rupture entre l'avant et l'après-naissance
Avant la naissance, la sage-femme de PMI et le
pédiatre vont préparer la place
de la puéricultrice de PMI et de l'aide
nécessaire au retour à la maison.
Avec les parents, la sage-femme référente
va préparer tout ce qui va se passer autour
de la naissance. Elle va permettre la confrontation
de la réalité de l'hospitalisation
en maternité avec leurs représentations
(visite de la salle d'accouchement, du service
de suites de couches, rencontres avec les équipes).
L'occasion d'effectuer des transmissions orales
devant les parents, qui sentiront ainsi la tonalité
de la communication et sa transparence. Quand
la mère sera hospitalisée, elle
pourra vérifier les bienfaits de cette
anticipation et ce sera alors plus facile pour
préparer les aides nécessaires au
retour à domicile.
Pendant le séjour mère-enfant en
maternité, la puéricultrice de l'unité
Kangourou (pédiatrie II, CHU) met tout
en œuvre pour assurer la continuité
du suivi et éviter ainsi toute rupture
entre l'avant et l'après-naissance. Tout
est fait pour favoriser la communication entre
les professionnels et les parents, notamment la
surveillance du sevrage du bébé,
qui se fait en commun et dans le dialogue. La
puéricultrice remplit avec la mère
les scores d'évaluation des signes de sevrage
de l'enfant plusieurs fois par jour, ce qui leur
permet de discuter de ce sevrage qui culpabilise
tant ces mères.
Le père est impliqué dans les soins
du nouveau-né le plus tôt possible,
le relais n'étant pris par l'équipe
que lorsque les parents en ont besoin. Ils peuvent
ainsi percevoir leurs limites et demander de l'aide.
Cela prépare l'introduction des aides à
domicile : puéricultrice de PMI, travailleuse
familiale, assistante maternelle, etc. Un soin
est aussi apporté aux besoins exprimés
et surtout à l'expression des sentiments
de la mère, en particulier la culpabilité.
Organiser le retour
à domicile
La sortie est organisée, si besoin, en
collaboration avec des travailleurs sociaux. Il
est nécessaire d'anticiper avec les parents
le retour à la maison, ne pas leur laisser
croire que tout sera facile. L'équipe insiste
sur l'intérêt de l'accompagnement
au long court par une puéricultrice de
PMI et organise sa première visite si possible
dans les quarante-huit heures qui suivent la sortie.
Depuis dix ans, au CHU de Montpellier, le nombre
de femmes enceintes toxicomanes désormais
identifiées à la maternité
au début de leur grossesse a augmenté,
passant de deux à cinquante femmes par
an. Les paramètres obstétrico-pédiatriques
(diminution de la prématurité et
de la souffrance fœtale, c'est-à-dire
défaut d'oxygénation du fœtus…)
ont été améliorés,
il n'y a plus de sorties contre avis médical
et une mère peut être gardée
trois semaines en maternité si besoin.
Les ruptures mère-enfant sont en très
net recul. En effet, le taux de placement a diminué,
passant de 60 % à 4 %, en outre ces placements
sont préparés avec les mères,
ce qui permet d'éviter la rupture complète
du lien mère-enfant. À noter également
une amélioration de la prise en compte
des émotions des parents. Le père
est présent dans 75 % des cas, taux supérieur
à ceux relevés dans d'autres dispositifs.
Pour conclure, la base de ce projet est un accueil
par un professionnel de la grossesse. Ce qui est
perçu par les parents comme moins intrusif,
sur la base d'un respect des choix et des besoins
des parents. Le réseau est donc très
personnalisé, avec une cohérence
pluridisciplinaire coordonnée par une sage-femme.
Une anticipation permanente doit être envisagée
de la part des professionnels, afin de formuler
des propositions aux parents au fur et à
mesure de leur progression. Cet état d'esprit
a été appliqué avec succès
à d'autres vulnérabilités
: pathologies psychiatriques, précarité,
antécédents obstétricaux
traumatiques, etc. Il pourrait l'être à
tous les parents dans le cadre du Plan périnatalité
2005, à partir de l'entretien du premier
trimestre de grossesse.
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