Entretien avec Françoise Molénat, responsable de l'unité petite-enfance au service de médecine psychologique pour enfants du CHU de Montpellier. Présidente de la Société française de médecine périnatale et de l'Association de formation et de recherche sur l'enfant et son environnement (Afrée).

La Santé de l'homme : Votre proposition d'instaurer un Entretien prénatal précoce est reprise dans le Plan périnatalité : quelle est votre réaction ?

Françoise Molénat : L'idée d'instaurer un Entretien prénatal précoce (EPP) n'est pas nouvelle - on en parle depuis dix ans. Je l'ai réinstaurée dans mon rapport et elle a effectivement été reprise dans le Plan périnatalité. Avec l'EPP, on place désormais la sécurité émotionnelle des femmes enceintes au même niveau que la sécurité somatique, au centre de la préoccupation obstétrique.

S. H. : Quel est l'intérêt de l'Entretien prénatal précoce pour les femmes enceintes ?

Que les femmes prennent la parole, qu'elles s'expriment auprès d'un professionnel de la grossesse car mettre au monde un enfant n'est pas une maladie ou un événement simplement physiologique, c'est un événement émotionnel, affectif, symbolique.

Or, notre culture médicale fondée sur le dualisme a mis de côté, pendant quelques décennies, les émotions et le ressenti de la femme enceinte.

S. H. : Pourquoi la sage-femme est elle seule habilitée à mener cet Entretien ?

L'idée est que l'Entretien soit mené par un professionnel médical de la grossesse et non par un professionnel du psychosocial, psychologue ou assistante sociale. Certains estimaient que cet Entretien devait être conduit par des techniciens de l'entretien (psychologues, par exemple). Nous avons bataillé pour que la sage-femme soit cet interlocuteur à qui la femme enceinte va confier sa parole, parce que la sage-femme est dans la proximité avec la femme enceinte. La sage-femme va intégrer dans le suivi médical de la grossesse ce registre affectif, subjectif.

Si des médecins généralistes sont intéressés pour mener l'EPP - ils sont également bien placés pour le faire -, ils peuvent s'organiser pour demander la nomenclature qui reconnaîtra cette prise en charge, comme ils l'ont fait pour le suivi de prématurés. Certains gynécologues-obstétriciens également, mais l'expérience montre qu'un temps d'écoute organisé en ce sens permet une autre expression que la consultation médicale classique.

L'EPP est un outil peut-être transitoire pour changer l'état d'esprit, et l'on peut espérer que l'intégration des facteurs émotionnels sera la préoccupation de tous les acteurs de santé.


S. H. : Qu'est-ce que va déclencher chez la femme enceinte un " bon Entretien " prénatal ?

Le fait qu'une femme enceinte parle de ce qu'elle ressent à un professionnel dont le métier est le soin, le soin du corps, est l'occasion d'une nouvelle expérience de relation qui peut permettre à la femme de se consolider dans sa future relation avec son enfant. La future mère - mais aussi le père, dans tous les cas l'EPP est destiné aux deux -, donc les parents vont découvrir qu'ils peuvent s'exprimer face à un professionnel de la grossesse qui a du temps (quarante-cinq minutes) pour écouter ce qu'ils ont à dire, concernant la grossesse bien sûr mais aussi l'enfant à venir, leur devenir de parents. Ils vont éprouver que parler, cela fait du bien : dans les enquêtes que nous avons menées auprès des femmes enceintes, après EPP, ces dernières disent leur stupéfaction de constater qu'un professionnel médical prenne du temps pour les écouter !

En écoutant la femme enceinte, le professionnel donne de la valeur à ce qu'elle dit. Pour les parents ou les femmes enceintes vulnérables parce qu'elles ont une mauvaise image d'elles-mêmes, peur de ne pas être compétentes, éprouver la qualité de cette écoute est fondamental en termes de narcissisme, de sécurité de base. En particulier pour certaines femmes qui n'ont pas eu l'occasion - dans leur vie adulte ou d'enfant - de faire l'expérience que ce qu'elles disaient avait de la valeur.

S. H. : L'Entretien peut réellement provoquer une meilleure prise en charge ?

Absolument. La femme enceinte ou les parents vont constater - dans le cas où cela fonctionne bien - que le professionnel qui les écoute va prendre en compte ce qu'ils disent et que cela va modifier le système de suivi et de soins, La femme sent qu'à partir de ce qu'elle a dit, le système et l'environnement s'adaptent, que le travail en réseau des professionnels va provoquer un ajustement du suivi, et donc la prise en compte de la parole. Les parents vont constater que cela bouge autour d'eux, ce qui signifie qu'ils ont une relative maîtrise sur ce qui se passe, tout cela à partir d'une première relation de confiance. C'est fondamental car l'un des grands problèmes que l'on va retrouver dans un certain nombre de troubles de l'enfant et de dépressions d'après-accouchement (post-partum) vient de là : les mamans n'ont pas confiance en elles, elles n'ont jamais osé dire les choses, sont restées passives, elles ont peur de ne pas savoir, et à partir de là elles culpabilisent et se dévalorisent. C'est un processus fréquent de mise en route de dépressions post-partum ou de troubles de l'attachement sur fond d'anxiété. S'exprimer, constater que sa parole est prise en compte par les professionnels, qui adaptent leur fonctionnement, est une expérience fondamentale qui leur a peut-être manqué dans leur propre développement d'enfant, c'est l'expérience d'avoir une relative maîtrise sur l'environnement.

Et, à leur tour, elles vont pouvoir en tirer bénéfice et permettre à leur bébé - quand il enverra des signaux - de recevoir une réponse adéquate et d'éprouver que l'environnement humain s'ajuste à ses besoins, sans déclenchement de stress, sans mise en place de stratégies défensives. Progressivement, elles vont entendre, s'adapter, s'ajuster. L'enfant pourra ainsi construire sa sécurité de base, recevoir de l'environnement des réponses ajustées à ses appels, sortir de son état d'impuissance - cette fameuse dépendance qu'éprouve le bébé -, l'enfant va découvrir qu'il acquiert lui aussi une maîtrise sur l'environnement. On connaît de mieux en mieux les enjeux de cet ajustement quant au développement cérébral et aux prémisses de la pensée.

Tout ce processus d'écoute ne peut pas être mis en place lors d'une simple consultation médicale ; l'EPP est la première étape dans la construction/ reconstruction de ce sentiment de sécurité, à condition qu'il permette aux autres professionnels de travailler eux aussi dans une meilleure sécurité. Si ce n'est pas le cas, une mère vulnérable risque, comme nos consultations ultérieures le démontrent trop souvent, de se retrouver seule chez elle après avoir quitté la maternité sans le soutien d'un réseau de professionnels, ou simplement sans avoir pu mettre en mots des malaises en période périnatale qui restent là comme un abcès.

Dans cet esprit, l'EPP peut être un outil d'une efficacité considérable pour l'avenir de l'enfant et de sa famille, sans parler des autres gains que l'on peut en attendre. La possibilité offerte d'anticiper les moments clés (accouchement, transfert, sortie) afin d'éviter la survenue de stress parental et ses conséquences n'a pas fini de démontrer ses effets remarquables.

S. H. : Où en est-on dans la mise en place de l'Entretien prénatal précoce ?

L'EPP se met en place doucement, de manière irrégulière, avec des professionnels convaincus et d'autres très réticents. Il y a des obstacles, culturels, corporatistes, financiers. D'une manière générale, le corps médical est réticent : crainte de perdre de la clientèle, crainte d'un regard extérieur sur leur pratique, crainte de voir faire par des sages-
femmes ce qu'ils n'auraient pas su ou pu faire eux-mêmes. Toutes ces craintes sont respectables, il s'agit d'un changement considérable de culture. Travailler en réseau n'est pas si simple (je parle de l'esprit de réseau et non des dispositifs) : certains professionnels craignent le regard des autres sur leur pratique, ils y voient un danger, souvent par manque de confiance, peut-être perte d'un certain pouvoir. Il faudra du temps pour que les esprits bougent !

D'un autre côté, ce n'est pas plus mal que l'EPP se mette en place doucement, et non de manière figée et autoritaire. Il faut être très clair : l'Entretien n'est pas obligatoire et il ne porte surtout pas sur le psychosocial, c'est un entretien médical ! Je crois que les médecins sont peu à peu en train de le comprendre. Faire entendre auprès des professionnels le bien-fondé de la prise en compte des émotions du patient est très long à faire passer dans la pratique. Et les professionnels doivent être soutenus dans ce travail : pour ce faire, il faut améliorer la collaboration entre ces professionnels du médical et les psychiatres/psychologues - je suis moi-même pédopsychiatre - et nous devons, également dans notre propre discipline, faire évoluer notre culture, modifier nos points de repère, mieux respecter la place des soignants de l'obstétrique et de la pédiatrie, nous intéresser à leur place technique et relationnelle avec les patients. Nous devons être plus proches et disponibles. À ce prix, on constate la mise en œuvre de trésors d'humanité et de créativité chez nombre de soignants.

S. H. : Y a-t-il des cas où l'Entretien prénatal précoce ne permet pas un meilleur suivi de la femme enceinte ?

Ce n'est effectivement pas tout de mettre en place l'EPP, il faut ensuite que cela provoque un changement des pratiques des professionnels avec un meilleur suivi et un travail en réseau. Or, je vois des parents en consultation qui ne vont pas bien et ont pourtant eu un EPP, qui n'a rien changé à leur situation : la sage-femme les a écoutés, ils ont tout dit mais cela n'a pas modifié le système en aval, parce que les professionnels n'ont pas acquis les modalités du " penser ensemble " : se relier pour offrir de la cohérence - particulièrement dans les cas les plus " à risque " qui entraînent de multiples interventions, médicales, sociales, psychiatriques.

S. H. : L'hôpital a-t-il les moyens de mettre en place l'Entretien prénatal précoce ?

Si les EPP ne se mettent pas en place, ce n'est pas par manque de moyens matériels et financiers mais par manque d'assouplissement dans la mise à disposition de toutes les ressources sur un bassin de naissance. Si l'hôpital n'a pas le personnel, des sages-femmes libérales et de PMI peuvent le faire, à condition de se coordonner étroitement avec celui qui suit la grossesse, si cette coordination s'avère nécessaire. Il faut raisonner à plus long terme : l'objectif de l'EPP est d'améliorer le déroulement de la grossesse par la prise en compte du vécu parental, des besoins des parents ; le recueil des facteurs de stress va induire une meilleure compliance aux soins et confiance dans le système, une diminution des complications obstétricales. On sait désormais que, biologiquement, le stress de la femme a des effets sur l'hypertension, la prématurité, la vascularisation. La communication sera aussi meilleure avec les parents en difficulté. Le fait que les parents aient confiance parce qu'ils ont été entendus implique que tout se passe mieux après. Nous retrouverons un gain après coup, mais, tant que les médecins ne l'auront pas éprouvé, certains resteront dubitatifs devant le fait d'ouvrir la boîte de Pandore sans avoir encore acquis de nouvelles règles et de nouveaux moyens de traiter ce qui vient.

S. H. : Comment former les sages-femmes ?

Certaines sages-femmes ne sont pas préparées à ce type d'entretien ainsi qu'au suivi après l'EPP : organiser le travail en réseau avec les autres professionnels, oser téléphoner au médecin, transmettre ce qui va être utile à l'autre, c'est toute une culture à acquérir. Tout le monde semble d'accord mais, si vous analysez une prise en charge de famille vulnérable, vous découvrez - comme je viens de le faire au Québec - que des suivis parallèles se mettent en place sans communication entre le médical et le psychosocial, sans qu'on ait pris conscience de l'effet que produisait chez une femme enceinte le fait d'être ainsi coupée en deux. Je parle du Québec, classiquement reconnu comme le " pays du réseau ", et j'ai été heureuse qu'ils me demandent une formation interdisciplinaire, c'est-à-dire rassemblant tous les professionnels concernés, qui appartiennent à des champs encore très cloisonnés.

Pour en revenir à la formation, la direction générale de la Santé nous a demandé un référentiel de " formation en réseau ", pédagogie fondée sur la clinique et l'interdisciplinarité, utilisée un peu partout et en voie de validation. Lors d'une formation, les professionnels racontent - étape par étape et chacun de sa place - comment ils ont travaillé ; ils le font devant un groupe pluridisciplinaire invité à élaborer des hypothèses, à anticiper, à mesurer les écarts d'un professionnel à l'autre en fonction de la place, du moment, de la discipline. Pour la formation à l'EPP, il a fallu effectuer un virage significatif : transmettre aux sages-femmes que ce sont les femmes enceintes, en s'exprimant, qui vont aider les professionnels à mieux travailler, et ainsi éviter les décalages, les malentendus, les ruptures de confiance que nous retrouvons dans nos consultations ultérieures. C'est aussi d'expliquer aux couples comment est organisé le système de soins, qui ne peut être efficace que s'il s'adapte aux besoins spécifiques de chaque famille, au-delà des repères techniques qui gardent évidemment leur légitimité.

Lors de formations interdisciplinaires, des psychiatres ou psychologues ont été interloqués par le fait que, face à un tableau de grande souffrance psychique, nous proposions d'abord, en accord avec le praticien de la grossesse, un suivi de proximité par une sage-femme, ou que nous insistions sur l'intérêt d'activer dès l'EPP la place du médecin généraliste quand il existe afin de resserrer l'environnement professionnel, donc humain, et anticiper ensemble les moments de vulnérabilité potentielle.

Ce travail interdisciplinaire bouscule nos représentations, il est la pierre d'angle du changement. En une phrase : écoutons les femmes enceintes et modifions nos pratiques !