Entretien avec le docteur Étienne G. Krug, directeur du département pour la prévention de la violence et des traumatismes à l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

La Santé de l'homme : Quels sont les principaux enseignements du rapport Violence et Santé (1) que vous avez coordonné pour l'Organisation mondiale de la santé ?

Étienne G. Krug : Je souhaite en préambule souligner la complexité de la relation entre la violence et la santé. Il s'agit bien d'un problème que nous identifions au moyen de données fiables et, pourtant, nous commençons seulement à en découvrir la réelle importance. Chaque année, 1,6 million de personnes meurent dans le monde du fait de la violence. Ce chiffre est plus important que le nombre des décès imputés à la malaria et à peu près équivalent au nombre de cas mortels dus à la tuberculose ; ces deux maladies sont classées au plus haut niveau de l'agenda santé publique dans le monde. Et de nombreuses études apportent des éléments supplémentaires : ainsi entre 10 et 69 % des femmes interrogées dans différents pays disent, par exemple, avoir été abusées physiquement à un moment ou l'autre par un partenaire, que ce soit leur mari ou quelqu'un de leur entourage. Dans de nombreux pays, entre 10 et 20 % des adultes interrogés affirment avoir été abusés sexuellement au cours de leur enfance. Ces données soulignent l'impact important de la violence sur une grande proportion de la population mondiale.

S. H. : Cela veut-il dire que quantifier la relation entre violence et santé implique de prendre en compte d'autres facteurs ?

Oui. Quand nous parlons des décès, des traumatismes physiques et des handicaps qui résultent des violences, nous ne prenons en compte qu'une partie des conséquences. Il y a, selon moi, un impact sur la santé mentale très important. Les victimes de violence souffrent plus souvent de dépression, d'anxiété, d'insomnies, etc. Comment ne pas prendre en compte les effets de grossesses non désirées, des maladies sexuellement transmissibles, le sida, par exemple, qui résultent de cas de viols ? Lors d'études faites aux États-Unis sur les conséquences à très long terme de la maltraitance infantile, nous avons constaté que des adultes, victimes de violence lors de leur enfance, avaient une plus grande probabilité de fumer, de consommer de l'alcool et d'adopter un mode de vie à risque. Dans les années à venir, nous allons de plus en plus prendre conscience du fait qu'une proportion non négligeable des maladies chroniques - ou d'autres problèmes de santé - ont des liens avec la violence.

Si l'on prend en compte le nombre des homicides, par exemple, il existe des différences entre les régions du monde. Les taux les plus élevés se trouvent en Afrique et en Amérique du Sud et les plus faibles sont comptabilisés en Europe et dans certains pays d'Asie. Les données OMS sur les violences faites aux femmes indiquent qu'il est plus pertinent de réfléchir en années de vie dans la souffrance qu'en décès. Même constat en ce qui concerne la maltraitance physique, où, là, tout indique qu'il n'y a pas de différence entre les continents. Qu'un pays soit riche, pauvre, développé économiquement ou en développement, et dans toutes les communautés du monde, il existe un niveau de violence non négligeable.

S. H. : Concernant la prévention, votre rapport a mis en exergue la nécessité de s'appuyer sur la formation des professionnels de santé et de s'ouvrir à l'éducation pour la santé. Comment ?

C'est pour nous, à l'OMS, une question très importante. Je suis médecin. J'ai été formé il n'y a pas si longtemps que cela en Europe et, dans le cadre de ma formation, la violence en tant que problème de santé publique n'a jamais été abordée. En matière de formation, il y a donc beaucoup à faire. Mais des efforts sont, aujourd'hui, faits dans de nombreuses formations proposées en direction des médecins, des infirmières et d'autres professionnels de santé. Il est important que les professionnels soient formés pour pouvoir mieux repérer les victimes de violence, prendre en compte leurs difficultés pour en parler. Expliquer combien ces acteurs de santé ont un rôle prédominant dans la détection des violences. Comment aussi apporter un premier soutien social, mental, économique, juridique et administratif, etc. Nous savons qu'il y a énormément à faire pour apporter un soutien aux victimes. Je pense aussi qu'il y a moyen, à travers le système de santé et à travers les contacts que les patients peuvent avoir avec les professionnels de santé, de contribuer à la prévention de la violence.

S. H. : L'OMS conduit-elle des programmes éducatifs spécifiques sur la prévention de la violence ?

Nous conduisons plusieurs programmes de ce type, parmi ceux-ci le " Teach VIP, violence and prevention ", programme de soixante heures qui couvre les différents aspects de la violence. Cette formation est destinée aux écoles de santé publique dans lesquelles sont formés des experts en santé tels que les médecins, les infirmières, etc. ; elle est utilisée dans certaines écoles et disponible sur cédérom. Ce programme a été construit d'une manière interactive pour aider les professionnels de la santé à collecter les données sur les facteurs de risques, à mettre en place des programmes de prévention et des services pour les personnes victimes de violences. Ce module de formation a été pensé avec l'idée que dans de nombreuses écoles de santé publique, surtout dans les pays du tiers monde, il n'existe pas d'enseignement dans ce domaine. D'autres initiatives se sont développées ; ainsi il existe un enseignement à Montréal qui incorpore des aspects de la prévention de la violence, un réseau francophone pour la prévention des traumatismes qui regroupe des Français, des Belges, des Suisses, des Canadiens, des Africains, le Réfips¹. Il organise, chaque année, un séminaire pour les professionnels de la santé. Le dernier a eu lieu l'année dernière en Algérie.

S. H. : Quelle est la principale recommandation de l'OMS sur la violence et l'éducation à la santé ?

Il y a urgence à attirer l'attention sur le fait que la violence est un problème de santé publique. Pour simplifier, dans de nombreux pays, la violence est réduite à une question liée à la justice et la répression. Or, des efforts sont importants dans le domaine de la prévention primaire, et la santé publique a un rôle à jouer. La prévention primaire inclut non seulement les soins appropriés en direction des victimes mais aussi les méthodes d'accompagnement, l'écoute des patients, le relationnel. Des études ont démontré que des enfants abusés, par exemple, en grandissant, peuvent devenir violents eux aussi. Chaque acteur de santé, médecin, infirmière, professionnel de la prévention, éducateur, a sa place dans cette prévention.

S. H. : L'éducation pour la santé dans la prévention de la violence en est-elle à son balbutiement ?

Il nous reste beaucoup de chemin à faire. Notre rôle principal - et c'était l'un des objectifs du rapport - est d'attirer l'attention des États sur les relations entre la violence et la santé. Je suis d'ailleurs heureux que la France ait commandité une étude spécifique (NDLR : rapport Tursz, voir l'inteview d'A. Tursz). Mais nous avons également pour ambition de mobiliser les professionnels de la santé. Il nous faut comprendre plus en détail les implications de la violence sur la santé et, pour cela, nous avons besoin des professionnels de la santé. Comment faire une bonne éducation pour la santé pour que les médecins, qui sont très occupés, les infirmières, qui sont surchargées, et les associations prennent en charge ce défi ?

Au Canada, éducateurs et policiers font équipe

Le Canada, et le Québec en particulier, figure en bonne place parmi les pays auteurs d'initiatives de prévention des violences citées par Étienne G. Krug (voir interview ci-avant). Pierre Maurice, coordonnateur scientifique sur la sécurité et la prévention des traumatismes à l'Institut national de santé publique du Québec, a piloté un symposium sur le thème " Promouvoir la sécurité, prévenir la violence : quand les réseaux font équipe ", les 26 et 27 octobre 2006, dans le cadre des 10es Journées annuelles de santé publique. Il souligne la pertinence de travailler en réseau en associant éducateurs, enseignants, intervenants de santé publique, policiers mais aussi les professionnels des communes et les intervenants communautaires (en particulier les associations). " Les actions de promotion de la sécurité et de prévention de la violence nécessitent un décloisonnement des secteurs ", explique-t-il. Lors de ce symposium, plusieurs dizaines d'initiatives ont été présentées, parmi lesquelles l'évolution des politiques de prévention de la délinquance en Europe, les avantages et difficultés de l'approche par milieu de vie au Québec, le travail en réseau des professionnels pour faire face au phénomène des " gangs des rues " avec une approche préventive travaillant sur la " désaffiliation " et la façon d'intervenir auprès des jeunes des gangs. Parmi les outils présentés figurait une trousse de prévention de la criminalité également conçue au Québec.

Pour en savoir plus : www.inspq.qc.ca/jasp