L'urgence (dans le sens large, urgences hospitalières et toutes autres opportunités de recours) est devenue un véritable phénomène de société, en partie lié aux problématiques d'exclusion sociale (1) mais renvoyant aussi à des mutations de société et de temporalité sociale (2). La montée des demandes posées dans l'urgence pose deux types de questions : le rôle des conditions sociales (fragilisation des individus, injonctions croissantes à la performance et à la flexibilité) dans la configuration des problématiques de santé ; la capacité de notre système de santé (et plus particulièrement des services d'urgence) à les prendre en compte.

Si l'on sait identifier et codifier les logiques de recours aux soins relevant de l'urgence psychiatrique reconnue (pour lesquelles aucune autre modalité d'intervention n'est imaginable), au travers des protocoles établis de diagnostic et de soins (3), les interactions santé/conditions sociales sont plus difficiles à prendre en compte. La capacité et la volonté d'une personne en situation de précarité sociale d'entrer en relation avec un professionnel de santé peuvent se trouver bousculées par l'urgence, qui réduit les contraintes préliminaires pour le patient : se faire patient, venir avec une demande constituée, être prêt à entrer dans un protocole de soins. Face au besoin d'une aide en urgence, une réponse peut être apportée par le biais des services d'urgence hospitalière. Pour les problèmes de santé mentale, d'autres recours peuvent être aussi pratiqués (police, pompiers, Samu, téléphonie spécialisée, etc.). Les dispositifs tendent, pour éviter l'inflation des demandes et leur chronicisation, à introduire des filtres, des sas ou des amortisseurs.

La réflexion présentée ici prolonge une recherche initiée par le Réseau régional de recherche en santé publique piloté par le Cesames¹, qui se proposait de décrypter ce que nous avons appelé le " système des recours en urgence à la psychiatrie ", tant pour les adultes que pour les adolescents. Elle a concerné deux intersecteurs de pédopsychiatrie (Aulnay-sous-Bois, en Seine-Saint-Denis, et Asnières-Gennevilliers, dans les Hauts-de-Seine) et un secteur adulte (Paris Centre) intégrant un centre d'accueil et de crise. Sur les territoires concernés, nous avons rencontré plus de cent cinquante professionnels (médecins généralistes, équipes de secteur, services d'urgence hospitalière, associations, travailleurs sociaux) et, pour le secteur adulte, une quinzaine de personnes ayant vécu l'expérience de ces recours en urgence.

La recherche a fonctionné avec les équipes de secteur sur le mode participatif (groupes d'analyse de situations, restitution et discussion des résultats, entretiens réitérés avec les principaux protagonistes).

Accéder à une aide en temps réel

Les visites aux urgences hospitalières renvoient pour partie à des difficultés d'accès aux soins, qu'elles soient économiques (impossibilité d'avancer le prix d'une consultation), relèvent de recours tardifs (situations dégradées ne pouvant plus être traitées sur le mode du rendez-vous) ou de résistances à l'égard des consultations médicales classiques " hors hôpitaux ". Les problèmes de santé mentale sont plus difficiles encore à gérer car beaucoup de personnes ne connaissent pas les dispositifs spécialisés et redoutent la psychiatrie.

Nous sommes partis, dans ce travail, de l'idée qu'il serait possible, via les urgences, de mieux identifier et qualifier les problèmes d'articulation entre l'offre et la demande de soins, pour ce qui est de la santé mentale. La réticence à se considérer comme malade apparaît d'autant plus forte, en santé mentale, que les difficultés sociales sont plus prononcées. Les publics plus particulièrement concernés étaient les adolescents, les consommateurs abusifs de psychotropes, les personnes et familles en situation de grande précarité et les personnes isolées. Le fait de se retrouver aux urgences renvoie à la possibilité de trouver une aide en temps réel sans préalables (rendez-vous, examens) ou conditions (se reconnaître comme malade, formuler une demande de soins). La démarche et la situation relèvent d'une temporalité de recours particulière.

Du côté de l'offre, les contraintes propres à la prise en charge des " malades mentaux " comprennent des sas qui permettent - dans un contexte marqué par la réduction des moyens - de réorienter les personnes pouvant relever de soutiens et de soins plus légers. Ces problématiques se retrouvent en partie transférées en médecine libérale (manifestations dépressives ordinaires), dans différents lieux ou structures où interviennent des psychologues (école, insertion, lieux d'écoute) ou dans le champ de l'action sociale (circonscriptions de service social, clubs de prévention, centres d'hébergement et de réinsertion sociale). Le contexte du secteur (unités de soins psychiatriques territorialisées) et de ses rapports avec l'hôpital introduit un paramètre supplémentaire (4) : la psychiatrie, souvent interpellée quant à sa capacité à prendre en compte l'accueil en urgence, a longtemps opposé la nécessité de réunir un certain nombre de conditions : prise de rendez-vous, temps d'élaboration d'une demande, état stabilisé pour engager un travail psychothérapeutique. Les centres d'accueil et de crise (CAC) étaient censés apporter une réponse plus fortement ancrée dans la " proximité ", de même que l'introduction d'équipes de psychiatrie au sein des services d'accueil des urgences (SAU) dans les hôpitaux. Le recours aux urgences ne relève pas toujours d'une question d'accès aux soins mais aussi d'un besoin d'aide. L'analyse des différents flux de demandes (urgences de l'hôpital général, numéros de téléphonie santé généralistes ou spécialisés, centres d'accueil et de crise, dispositifs de proximité, centre médico-psychologique, etc.) a fait apparaître trois figures majeures de recours prenant la forme de l'urgence.

Les logiques de recours

La première figure concerne les personnes ayant des réticences à aller vers la psychiatrie. Elles peuvent ou non être affectées par des troubles psychiatriques caractérisés mais préfèrent dans tous les cas ne pas entrer dans le système de soins. Pour elles, les urgences font office de mode d'accès aux soins et constituent une alternative à la consultation spécialisée. Plutôt que résultant d'une véritable volonté du patient, les accès sont dominés par la nécessité. Les incitations à un suivi, dans le cadre du centre médico-psychologique de secteur, sont rarement prises en compte par le patient. L'urgence fonctionne alors comme une zone de transition, un sas susceptible d'ouvrir vers des prises en compte plus adaptées. Toutes les couches sociales sont concernées, en dehors de celles qui ont intégré des modèles d'accès aux aides psychologiques privées.

La deuxième figure relève de ce que les spécialistes ont qualifié de syndrome des " portes tournantes " : il s'agit, cette fois-ci, de personnes qui sont ou ont été suivies en psychiatrie mais connaissent régulièrement des ruptures de suivi. Elles passent leur temps à entrer et à sortir des dispositifs de prise en charge et se retrouvent souvent aux urgences, qui fonctionnent alors comme une coulisse du système de soins. Les plus précaires et les adolescents " suivis " s'inscrivent souvent dans cette modalité. La discontinuité dans le recours aux soins relève ici de la fragilité du système de soins, de sa difficulté à aider des personnes qui ne bénéficient pas d'un minimum de cadre et de soutien social (personnes à la rue, usagers de drogues, familles lourdement précarisées, adolescents en voie de désocialisation). L'urgence devient ici une instance régulatrice pour le système de soins, au même titre que la rue et la prison, où se retrouvent beaucoup de malades précarisés.

Enfin, une troisième figure majeure, plus hétérogène, relève de la gestion du flou et de l'incertitude dans la relation au système de santé et à la psychiatrie. On y retrouve des personnes en difficulté sociale avec une souffrance psychique n'ayant pas de correspondance dans les classifications psychiatriques ; d'autres problématiques sociales tendant à prendre le dessus (conflits familiaux, problèmes de ressources, de logement et d'activité professionnelle, de scolarité pour les adolescents, cumuls de difficultés, ségrégation). Les personnes désorientées ne trouvent pas de réponse auprès des acteurs spécialisés (éducation, travail, prévention spécialisée, travail social). Personne n'est satisfait, personne ne se sent complètement compétent : les problèmes sont transversaux et les patients qui consultent sont renvoyés à un entre-deux angoissant. Beaucoup de tentatives de suicide arrivent aux urgences dans cette logique " interstitielle ". L'urgence fonctionne alors comme un amortisseur de la crise, un lieu de transaction.

Le système des urgences

Pour les personnes associant des troubles importants à une grande précarité, les associations, en lien avec les urgentistes, doivent construire un espace-temps transitoire permettant d'engager un traitement ou une prise en charge. L'étude des dispositifs d'appel et d'écoute téléphonique - 15, 17, 18, 115 (Samu social), SOS médecins, SOS psychiatrie, permanences téléphoniques des CAC (centres d'accueil et de crise) et du CPOA (Sainte-Anne : régulation pour les personnes ne pouvant être reçues au niveau du secteur) - a permis d'explorer cette dimension. Dans beaucoup de contextes (crises, traumatismes), les " conditions de consentement " pour aller aux urgences apparaissent imprécises, soumises à négociations et à interprétations. Elles imposent aux intervenants un investissement (et une compétence particulière) quant à l'évaluation des situations. La prise en compte au plus près des demandes qui émergent en urgence suppose l'établissement de relations de confiance, surtout quand les personnes ont des réticences à l'égard de la psychiatrie. La médecine générale, susceptible de jouer un rôle de relais et de pivot thérapeutique, n'intervient encore ici qu'à la marge (préjugés réciproques avec les professionnels exerçant au niveau du " secteur "). Quelques expériences associatives (France Dépression, Unafam, Schyzo Oui, Assoquette) pointent la possibilité pour les patients et leurs proches de jouer un rôle actif au sein de ce système sur le plan du soutien social et des alliances thérapeutiques. Des associations travaillant " en proximité " (Médecins du monde, Emmaüs, Cité Saint-Martin) et les équipes de " maraude " du réseau " Psychiatrie et précarité " travaillent de leur côté à l'établissement de liens et de médiation auprès des personnes les plus marginalisées. Les expériences menées dans le champ de l'adolescence (voir l'article d'Isabelle Maillard pages suivantes) s'appuient sur des espaces intermédiaires et des passerelles qui servent à recréer des liens et de la confiance, conditions pour que puissent être réalisés des interventions de prévention, les aides et l'engagement de soins.

L'intégration de la psychiatrie dans l'hôpital général (accueil dédié aux urgences psychiatriques au sein des urgences générales) ainsi que la manière dont les professionnels du secteur (centres médico-psychologiques (CMP) enfants ou adultes) travaillent et interviennent aux différentes " portes " de l'accès en urgence restent des questions sensibles. Malgré les réticences de certains psychiatres liées au contexte de pénurie de moyens (hôpitaux, CMP), des processus de travail innovants ont été engagés pour réduire les distances et faciliter les accès : élargissement des compétences des urgentistes, développement de la psychiatrie de liaison à l'hôpital, création de réseaux locaux intégrant les professionnels de l'hôpital, du secteur, des associations et les travailleurs sociaux et mise en place de dispositifs mobiles allant vers les publics en difficulté.

Innovations et promotion de la santé mentale

Une attention particulière a été portée dans ce travail aux " dispositifs " (travail en réseau, intervention au plus près des personnes…) visant à transformer les logiques d'urgence au travers de nouvelles modalités de prise en compte des personnes (5). Si la légitimité institutionnelle de ces démarches reste encore fragile, celles-ci constituent néanmoins des modes d'intervention précieux dans la perspective du développement d'actions de santé publique relatives à la santé mentale : actions sur les effets de la précarisation économique et sociale ; sur le contexte familial et social (et les ressources propres que ces modes d'intervention contiennent) ; travail en réseau et politiques locales de santé (adolescents et protection de l'enfance, RMI et insertion).

Les démarches étudiées avaient en commun de rechercher des avancées dans la proximité, c'est-à-dire de réintroduire une prise en compte des questions de santé mentale au plus près de la vie de la cité, de leurs cadre et contexte d'émergence. Suivant les publics, plusieurs modes d'intervention ont été investis, en particulier pour les adolescents : culturels (supports d'expression, travail avec les références culturelles des personnes, espaces intermédiaires de médiation), sociaux (cadres de socialisation, ajustement des modalités d'accueil et d'aide) ou proprement soignants (adaptation des unités d'hospitalisation pour adolescents). Pour les adultes, un partenariat pluridisciplinaire a été recherché avec les acteurs (associations) travaillant dans la rue, instaurant des modalités souples et réactives d'échange et d'accès aux soins, avec des possibilités d'hospitalisations courtes permettant de régler et de négocier un travail avec la personne. La possibilité d'opérer de tels ajustements avec des personnes éloignées des soins et des institutions suppose un " travail de proximité " qui conduit, de fait, à amortir l'urgence.