La Santé de l'homme n° 387 - "aide à l'action - Espace santé jeunes de Nanterre : une structure de prévention et d'accueil pour les 12-25 ans

La Ville de Nanterre, soutenue par la Fondation de France et le conseil général, s'est dotée, depuis 1998, d'un " espace santé jeunes ", structure de prévention en santé à destination des adolescents et des jeunes adultes.

Nanterre est une ville jeune : sur une population de 84 270 habitants, 19 % ont entre 12 et 25 ans (source Insee, 1999). Quatre quartiers sont classés en zone urbaine sensible (Zus), dont un en Zus très défavorisée (source Insee, 2006). Sur l'ensemble de la ville, le taux de chômage des 15-25 ans s'élève à 24,8 % avec des disparités selon les quartiers. Dans un quartier de la ville, il atteint 38 %. Le taux national pour cette tranche d'âge est de 21,6 % (source Insee RGP, 1999).

Autre indicateur : le taux brut de réussite au baccalauréat du lycée d'enseignement général est de 67 %, par rapport à un taux attendu sur l'académie de 82 % et au niveau national de 80 % (source Éducation nationale, 2005).

C'est aussi une ville où les acteurs socio-sanitaires, nombreux et structurés (services municipaux, associations de quartier, hôpital, centres de santé municipaux, Atelier santé-ville, service prévention, centre bucco-dentaire, centres de planification et d'éducation familiale, etc.), articulent leurs actions.
Dans ce contexte, le fait d'ouvrir un lieu accessible à un public classiquement décrit comme non intéressé par la santé, dans un environnement socio-économique peu favorable, nécessite une réflexion quasi quotidienne sur les modes de fonctionnement et de travail. L'objectif permanent est que cette structure soit connue et totalement accessible à tout adolescent ou jeune adulte, des plus précaires à ceux qui ne demandent rien. Pour ces jeunes, l'accès à l'espace santé peut en effet être un premier pas vers un mieux-être.

Lorsque l'on parle ici d'accessibilité, on se situe au-delà de l'implantation géographique ou de l'amplitude horaire, cela signifie surtout qualité d'accueil, capacité à aborder l'individu dans sa globalité, accompagnement si nécessaire, mais aussi orientation et lien avec d'autres ressources locales.

L'espace santé jeunes (ESJ) est un lieu d'accueil, d'écoute, de soins et d'orientation pour les jeunes entre 12 et 25 ans. Situé dans une impasse du centre de Nanterre, c'est une structure de proximité qui se veut ouverte à tous. Choisir une implantation géographique centrale dans un bâtiment atypique et discret montrait déjà une volonté d'approche originale et plus adaptée. L'architecture de cette maison de ville, séparée géographiquement des autres services médicaux, casse l'image du service médical classique et augmente l'attractivité de la structure.

Une charte (voir encadré p. 6) formalise les pratiques d'accueil. Élaborée par l'ensemble de l'équipe, elle garantit un cadre de travail. Une équipe pluridisciplinaire composée d'une accueillante, d'une assistante sociale, d'une diététicienne, d'un chirurgien dentiste et d'une assistante dentaire, d'infirmières, de médecins et de psychologues, reçoit avec ou sans rendez-vous du lundi au vendredi entre 9 h et 18 h. Les services offerts par la structure sont gratuits et se font dans l'anonymat et la plus stricte confidentialité. Cette accessibilité financière est d'autant plus précieuse pour des spécialités comme la diététique et la psychologie, où il y a raréfaction dans l'offre de soins.

Les horaires sont adaptés aux possibilités ou au mode de vie du collégien et du lycéen. Les jeunes ont connaissance de l'existence de l'espace santé par le bouche à oreille : ce sont des amis qui leur en parlent, leur famille ou l'établissement scolaire qu'ils fréquentent.

En 2005, environ six cents jeunes ont fréquenté la structure. Ils sont venus en moyenne 2,5 fois dans l'année. Dans plus de 80 % des cas (rapport d'activité 2005), le jeune se rend à l'ESJ, seul ou accompagné d'amis. Les plus jeunes s'y rendent parfois avec leur père ou leur mère, mais cela reste rare.

Le jeune ne souhaitant pas que son entourage soit informé de son passage, il s'assure, en général, de l'anonymat lors du premier entretien. Ce qui explique que les pics de fréquentation se situent à l'heure de coupure des cours : entre 12 h et 14 h ou à partir de 16 h et rarement après 17 h 45 ; il n'y a alors pas d'explications à donner sur une sortie.

Une prise en charge pour Mademoiselle L., 23 ans, désemparée

Voici l'exemple d'une personne suivie par l'espace santé jeunes : Mademoiselle L., étudiante de 23 ans d'origine camerounaise, nous est adressée par le centre communal d'action sociale de la ville de Nanterre. Elle est enceinte et envisage une interruption volontaire de grossesse. Elle est désemparée, son ami l'a abandonnée et sa sœur, seul membre de la famille présente en France, ne veut plus d'elle à son domicile. Elle risque de se trouver sans logement. La jeune femme se sent honteuse et totalement démunie. Ses connaissances sur la santé, l'IVG, ses droits et sur les lieux-ressources sont inexistantes. Lors de la première rencontre, et après un long échange, deux rendez-vous sont immédiatement pris avec le médecin gynécologue et avec la psychologue. La jeune femme se rendra aux deux rendez-vous. Parallèlement aux démarches nécessaires pour l'IVG, un travail de suivi est réalisé par la psychologue.
Face à l'inquiétude grandissante (crainte d'une stérilité suite à l'IVG) de la jeune femme, un autre rendez-vous avec l'infirmière du Planning familial est fixé. Lors de cet échange, des précisions sont apportées sur les questions de sexualité et sur le déroulement de l'IVG. La jeune femme est dirigée vers l'hôpital pour la prise en charge de l'IVG. Elle continue à voir la psychologue, qu'elle aura rencontrée en tout cinq fois. À la fin de ce suivi, elle demande un rendez-vous avec la dentiste pour un bilan bucco-dentaire.
De par notre mode de fonctionnement, il nous a été possible d'accompagner sur la durée un épisode douloureux pour cette jeune femme tant sur les aspects physiques que psychiques. Le soutien global mené tout au long d'un événement très lourd pour elle lui a finalement permis d'assumer cet acte et de renouer avec sa sœur. L'assistante sociale de l'ESJ n'aura pas à l'aider à trouver un logement. Elle dira qu'elle a énormément appris durant ces semaines, tant sur la santé que sur la sexualité, mais aussi sur elle-même, ses droits et sur les ressources existantes.
La pluridisciplinarité de l'équipe a permis de réaliser ce travail en complémentarité. Et, lorsque cela a été nécessaire, les membres de l'équipe se sont rencontrés afin d'échanger sur la conduite à tenir. Le secret partagé pour le bien de la personne a aussi trouvé là toute sa raison d'être.

Nous avons cependant fait le constat qu'une partie plus âgée de la population intéressée par notre structure pouvait rencontrer des difficultés à nous rencontrer : les jeunes en centre de formation professionnelle, les résidents de foyers de jeunes travailleurs. Ces jeunes, entre 16 et 25 ans, primo-arrivants (personne en France depuis moins de deux ans) ou en grande désocialisation ont peu ou pas de contacts avec les services socio-sanitaires. Les raisons de cette absence de contacts sont d'ordre divers : la rupture avec les lieux institutionnels et l'ensemble des structures de droits communs (hôpital, lycée, etc.), le coût d'une consultation en l'absence de couverture sociale, la méconnaissance des droits, des structures et des services existants, etc. Pour pallier cela, deux modalités d'intervention ont été mises en place avec un postulat de départ : nous avions décidé d'aller vers eux. Ainsi, en partenariat avec la mission locale et des centres de formation de la Ville de Nanterre, l'ESJ organise des " parcours santé ".

Pour les jeunes travailleurs résidant en foyer, l'approche proposée est différente. Après une demande émanant des résidents eux-mêmes, un des professionnels de l'ESJ se rend dans le foyer en fin de journée. Les interventions se déroulent à partir de 19 h 30 sur leur lieu de vie, avec un double objectif : faire connaître les structures socio-sanitaires existantes et répondre à leurs attentes sur une thématique.

Toute personne qui se présente à l'ESJ sera reçue sans conditions d'accès, hormis le respect des personnes et de la structure. Deux professionnels sont disponibles quatre jours par semaine pour une écoute immédiate. Cet élément est important. Le jeune qui se sent mal a besoin d'être entendu rapidement, et l'instant où il osera franchir le pas est souvent fugitif. Notre mode de fonctionnement permet cette réactivité.

Vient ensuite, c'est essentiel, la qualité de l'accueil. Dans un premier temps, le jeune est souvent intimidé. Sa première demande n'est parfois qu'un alibi conscient ou inconscient. Ensuite, la proximité de l'écoute, le respect et le non-jugement permettent d'ouvrir le dialogue. Nous ne disposons parfois que de quelques minutes pour mettre en confiance.

Nous disposons aussi d'un outil qui peut être très aidant : un questionnaire pour chaque entrant qui recueille des données administratives (âge, lieu de vie, couverture sociale, etc.) et non comportementales, il permet cependant
d'aborder le lien avec la famille, la vie sociale, la scolarité ou l'emploi. Il est
l'amorce d'une discussion plus riche qui prend en compte l'individu dans son environnement et sa globalité. Il a deux fonctions : l'un de recueil de connaissances, l'autre d'aide à l'échange.

Il n'est pas rare alors d'aborder, loin de la première demande, les difficultés rencontrées quotidiennement : la communication avec les parents, l'arrêt du sport, les problèmes financiers, de logement, l'échec scolaire, etc.

L'accessibilité d'une population peu captive est un enjeu crucial dans le contexte social actuel et particulièrement celui des banlieues.

À la lecture de la définition du mot " accessible " dans le dictionnaire : " qui peut être atteint, abordé, dont on peut s'approcher, que l'on peut comprendre, intelligible ", nous nous sommes interrogés sur notre degré d'accessibilité. Étions-nous atteignables, abordables ? Quelles pouvaient être les pistes d'amélioration que nous pourrions ou devrions explorer ? Comment travailler avec ceux qui ne demandent rien, comment approcher les plus précaires ?

Nous ne disposons pas à ce jour d'éléments nous informant sur la population la plus marginalisée. Connaît-elle la structure ? Si oui, la fréquente-t-elle et, si non, pourquoi ? Nous recevons des personnes présentant un handicap mental, mais notre structure n'est pas accessible aux handicapés physiques. Comment y remédier ? Comment aussi s'allier avec l'ensemble des partenaires afin d'être complémentaires ?

Pour obtenir des réponses à ces questions, l'espace santé compte, à partir de 2007, faire rentrer dans son comité de pilotage des représentants de ses propres usagers. C'est là un objectif essentiel pour le futur : intégrer des jeunes à la réflexion et pourquoi pas à la décision, en les impliquant dans le fonctionnement même de la structure.

Anonymat et confidentialité : au cœur de la charte éthique

L'Espace santé jeunes de Nanterre s'est doté d'une charte de l'accueil ; l'équipe a ainsi souhaité définir ses règles d'intervention, leur donner un cadre éthique clair. Voici l'intégralité de cette charte :
" Afin d'optimiser la qualité de l'accueil, du soutien et de l'accompagnement des jeunes, l'ensemble de l'équipe s'engage à :
1. Respecter la personne sans discrimination (origine, sexe, religion, idéologie, troubles de l'humeur, etc.).
2. Respecter l'anonymat et la confidentialité du jeune.
3. Connaître le pourquoi de la démarche :
- prendre le temps de laisser émerger la demande (explicite ou implicite) ;
- écouter en prenant le temps de laisser parler la personne, sans porter de jugement de valeur, tout en respectant les silences ;
- aider la personne à s'exprimer en reformulant ses propos et en posant des questions neutres et si possible ouvertes ;
- adopter une attitude posée, empathique et professionnelle (distance, maîtrise de soi, technique d'écoute).
4. Favoriser l'accompagnement de chaque personne dans la prise en charge de sa santé :
- avoir une démarche pédagogique ;
- évaluer le niveau de connaissance du jeune afin d'adapter nos informations et définir ensemble une éventuelle orientation en fonction de son degré de motivation.
5. Privilégier l'aspect qualitatif de l'accueil à l'aspect quantitatif :
- être disponible, c'est-à-dire se dégager de toute autre activité pour être prêt à accueillir ;
- ne pas agir dans l'urgence sous prétexte de résultats tangibles et/ou immédiats ;
- s'informer régulièrement sur les thèmes de santé et les partenaires et faire circuler les informations ;
- offrir un espace d'accueil calme et agréable.
6. Pérenniser la qualité de l'accueil
- organiser régulièrement des réunions d'équipe sur l'accueil ;
- faire en sorte que chaque personne travaillant à l'ESJ bénéficie d'une formation à l'accueil. "

L'équipe de l'Espace santé jeunes