La prévention du sida continue à poser des défis aux acteurs qui en ont la charge. Il en a toujours été ainsi. Il est difficile de s'appuyer sur les expériences et tentatives passées car les évolutions de l'épidémie apportent leur lot de problèmes spécifiques. Il est donc impossible d'en rester à des routines, même durement établies. Il faut notamment renouveler les approches face à une situation de bipolarisation de l'épidémie qui se précise de plus en plus.

On s'attendait, depuis plusieurs années, à ce que le sida se développe sur le terreau de la précarité, comme celle-ci est le terrain d'élection de nombreuses maladies. C'est effectivement ce qui est advenu dans notre pays, mais cette précarité concerne une population bien précise : les hétérosexuels originaires des pays où l'épidémie est généralisée, Afrique subsaharienne, notamment. La fragilité des situations n'explique cependant pas tout, car les homosexuels masculins - l'une des populations les plus anciennement concernées par l'épidémie, mais aussi la plus réactive, la plus organisée, la mieux informée, la plus déterminée dans la lutte - sont paradoxalement encore très concernés par la transmission du VIH, même si la situation n'est pas uniforme au sein de cette population. De fait, la vulnérabilité ne s'est pas toujours trouvée là où elle était le plus attendue - par exemple chez les toxicomanes par injection, qui ont très vite adopté du matériel à injection unique - et elle se trouve maintenant chez les gays, là où on s'y serait le moins attendu, car on prévoyait que cette population, considérée comme exemplaire au plan de la prévention, allait réussir à juguler l'épidémie qui la touchait d'emblée de plein fouet.

Du constat d'un ciblage différenciel de la maladie lié à cette bipolarité découle l'option politique d'un ciblage de la prévention comme orientation générale des actions, ce qui cadre d'ailleurs avec les recommandations d'Onusida dans son rapport de 2004. Certes, la prévention du sida a toujours été en partie ciblée, mais en partie seulement, et, au plan des actions nationales, de la communication de masse, les orientations étaient plus généralistes, voire plus fédératrices (1). La généralisation du ciblage représente un choix en rupture, avec des implications particulières.

Depuis 1987, date de la première campagne dirigée vers le grand public, la prévention du VIH a occupé une place prioritaire dans la communication publique. Certes, cette place a évolué à la fin des années quatre-vingt-dix du fait d'une diminution des budgets publics consacrés à cette maladie. Du fait aussi de la mise à disposition de combinaisons thérapeutiques qui permettent de bloquer la multiplication du VIH et de réduire la charge virale jusqu'à la rendre indétectable. L'infection à VIH est ainsi devenue une maladie au long cours stabilisée par des traitements aux effets indésirables sensibles. Il n'y a donc pas de remèdes miraculeux pour lutter contre la maladie, en tout cas pas le vaccin que tout le monde appelait rapidement de ses vœux lorsque les premiers cas ont émergé, au début des années quatre-vingt. Le préservatif est encore, selon l'expression tant répétée, le meilleur moyen de lutter contre le VIH. Dans un contexte où la transmission par le sang est pratiquement jugulée, que ce soit par la transfusion et les produits sanguins ou dans le cadre de l'injection de produits toxiques, où la transmission mère-enfant est très faible dans notre pays, les rapports sexuels deviennent le mode de transmission majeur et presque exclusif du VIH. La prévention du risque de transmission sexuelle du VIH demeure bien une priorité.

Les cibles de la maladie :une évolution inéluctable

" L'épidémie de sida est dynamique et multiforme ", lit-on dans le rapport 2004 d'Onusida. Ce qui est évidemment vrai dans le monde vaut également dans notre pays, où est observée une nette bipolarisation, accentuant la différenciation de l'épidémie : d'un côté, les homosexuels masculins, population encore particulièrement exposée, fournissant de gros contingents de nouvelles infections et de cas de sida déclarés (2). De l'autre côté, chez les personnes originaires des pays d'endémie, notamment des personnes de l'Afrique subsaharienne, qui fournissent le gros contingent d'hétérosexuels touchés par la maladie, il faut souligner la vulnérabilité spécifique des femmes (3). Tout d'abord, elles sont plus nombreuses à être infectées ou à s'infecter. Mais aussi à migrer, dans des conditions parfois très difficiles.

Nous ne sommes plus dans un contexte d'émergence d'une maladie nouvelle et mortelle. De plus, les facteurs de développement de l'épidémie se sont modifiés depuis plus de deux décennies en se différenciant sensiblement. Deux catégories d'individus sont fortement exposées : les homosexuels masculins et les personnes originaires des pays d'endémie et leurs partenaires. Deux catégories qui posent des problèmes spécifiques et opposés, du point de vue de la prévention du VIH. D'un côté, nous avons des homosexuels masculins à fort capital social et culturel, intégrés dans le monde du travail, bien informés, qui prennent parfois des risques, y compris par transgression ou par défi, dans une forme nouvelle d'ordalie, s'exposant au risque de transmission de la maladie comme pour mettre à l'épreuve leur capacité à y échapper. La pratique du bareback, envisagée comme une décision partagée de ne pas utiliser de préservatifs au cours des relations sexuelles, en est un exemple. Et ils ont tendance à prendre d'autant plus de risques qu'ils sont déjà contaminés, comme le montrent les enquêtes en population gay (2). De l'autre côté, se trouve une majorité de femmes originaires d'Afrique, parfois en situation irrégulière au regard des lois sur l'immigration et souvent aussi en précarité. Ces femmes cumulent nombre de handicaps : stigmatisation et rejet social, difficultés d'intégration, chômage. Cet aspect de l'épidémie est mal connu pour ne pas dire négligé (4). Il a fait l'objet de peu d'investigations, en dépit des efforts répétés de l'ANRS depuis plusieurs années pour stimuler des recherches sur les migrants. Il existe donc un fort contraste entre les deux populations majoritairement atteintes, ce qui implique logiquement des stratégies de prévention différentes, donc un ciblage accru des actions.

Se poser la question de savoir si le développement de l'épidémie en France constitue un reflet de ce qui se passe en Afrique n'a qu'une portée très limitée car, comme le montre le rapport d'Onusida (5), en Afrique subsaharienne même, l'épidémie est multiforme, autant au plan de la proportion de personnes touchées, que du point de vue du sex ratio, qui tend de toute façon vers une augmentation inéluctable du nombre relatif de femmes. Cette polarisation du sex ratio est à mettre en rapport avec la domination de cette population, puisque la présence de violences sexuelles envers les femmes est corrélée à une augmentation du nombre de femmes vivant avec le VIH. C'est particulièrement sensible dans les pays où existent des conflits armés. Ces femmes ont tendance à être infectées jeunes. On connaît aussi la stigmatisation dont elles font alors l'objet lorsqu'elles sont atteintes par la maladie, dont un des effets va être un accès rendu encore plus difficile à des prises en charge caractérisées largement par la pénurie. C'est pourquoi nous retrouvons sur notre territoire une population de femmes originaires d'Afrique, qui migrent souvent seules et sont en situation de très grande précarité. Ces phénomènes migratoires spécifiques sont mal connus, ne serait-ce que parce qu'ils sont en grande partie clandestins et on ne peut que formuler à leur propos des hypothèses qui se compliquent du fait de leur très grande diversité en fonction des pays d'origine et de la très grande variété des profils de l'épidémie à VIH dans les pays du sous-continent subsaharien. Il faut par conséquent s'efforcer de ne pas faire de ces femmes, exclues parmi les exclues, des exclues de la prévention et de la prise en charge sur notre territoire. On ne peut s'empêcher de penser que l'augmentation du nombre de femmes vivant avec le VIH dépend d'un cumul de négligences dans leur pays d'origine et dans le nôtre. Le fait de développer des actions ciblées et adaptées devient une nécessité impérieuse et exige des trésors d'imagination et de savoir-faire. Les outils habituels de la communication ne sont pas d'une grande utilité et les personnes ou groupes relais ne sont pas faciles à localiser, même si l'on peut exprimer des réserves par rapport à une communication spécifique qui cantonnerait cette population (4). Il faut donc compter sur un travail de maillage fin, patient et diversifié pour atteindre ces femmes dans leur diversité.

Cibler la prévention ?

Nous l'avons vu : le ciblage de la communication est un choix pleinement justifié, et efficient. Mais, au plan de la communication, le ciblage n'est pas dénué d'inconvénients qui ont déjà été signalés. Il constitue de fait un des grands paradoxes de la prévention : faut-il s'adresser à la population dans son ensemble ou délimiter des cibles auxquelles adresser des communications spécifiques ? Le problème est que la frontière entre établir des différenciations et désigner, donc risquer de stigmatiser, est bien ténue. Le ciblage va aussi à l'encontre d'une conception d'un État démocratique réservant un traitement égal pour tous, mais cadre avec l'idée d'un État qui s'adresse aux plus démunis pour réaliser un objectif d'équité. Le ciblage permet plus d'efficacité, et plus d'efficience, par une meilleure utilisation de ressources forcément limitées. Mais il présente un inconvénient certain pour les pouvoirs publics : leur action devient moins visible pour le grand public, donc on a l'impression qu'ils ne font rien. En outre, une des fonctions de la communication est de maintenir le public dans un état d'alerte qui permette une meilleure réception des messages préventifs. Donc le dilemme est que la prévention dans des groupes spécifiques implique une baisse de la vigilance au niveau de la population globale. De plus, le penchant naturel est de rejeter le risque sur les autres, dans des groupes bien délimités, donc bien rassurants lorsque l'on n'en fait pas partie. Le ciblage des actions préventives va donc amener toutes les catégories qui ne sont pas prises en compte à se croire à l'abri du risque.

Le ciblage présente l'avantage de l'efficience, mais encore faut-il avoir les moyens de bien cibler, au moindre coût, pour développer le plus possible d'actions. Pour bien cibler, il faut disposer d'outils spécifiques qui permettent d'entrer en contact avec les groupes que l'on veut toucher. Le problème n'est simple qu'en apparence : existe-t-il des lieux, des médias, des occasions où cette prise de contact est possible ? Cibler en s'adressant à des populations captives ne présente pas de difficulté particulière : les jeunes sont dans le système scolaire, on va donc les atteindre en réalisant des actions dans les établissements d'enseignement. Comme ils sont de surcroît à l'âge où ils entrent dans la vie sexuelle active, on ne risque pas trop de viser en dehors de la cible. Sans faire de mauvais jeu de mots, les détenus sont par essence une population captive, et comme l'incarcération est source de nombreuses prises de risque, les actions dans les prisons s'imposent. Certains toxicomanes par injection fréquentent des lieux qui leur sont réservés, pour l'échange de seringues notamment, mais qu'en est-il des utilisateurs de drogues injectables qui ne fréquentent aucun de ces lieux, ne lisent pas de journaux spécifiques ? De même pour les gays : comment atteindre ceux qui ne lisent pas la presse qui leur est adressée, qui ne vont pas dans les lieux de rencontres homosexuelles ? Et qu'en est-il des bisexuels, dont certains ne se définissent pas comme gays ? Historiquement, le débat n'a pas été tranché. Une option a été retenue dans la campagne de l'été 1995, efficace, mais coûteuse : communiquer dans les médias grand public pour atteindre ces populations spécifiques et restreintes. La diminution des moyens mis à la disposition de la prévention du sida, à la fin des années quatre-vingt, ne permet plus ce genre de choix.

Lorsque la question de la prévention du sida a été posée, au milieu des années quatre-vingt-dix, deux axes stratégiques ont très vite été définis : promouvoir la prévention sexuelle par l'utilisation du préservatif et lutter contre la " troisième épidémie ", c'est-à-dire contre la stigmatisation, le rejet des personnes atteintes. D'où le développement parallèle, au niveau de la communication publique, de deux catégories de campagnes : proximité envers les personnes atteintes, d'une part, prévention du risque sexuel, d'autre part.

Cette lutte contre la stigmatisation s'inscrit dans une continuité pour la population gay mais elle reste à la limite du dicible pour les populations migrantes. Car les dangers sociaux de cette option sont bien présents : spécifier, est-ce désigner ? Désigner, est-ce accuser ?

Utilisation des préservatifs et dépistage

Le contexte de la prévention a beaucoup changé depuis le milieu des années quatre-vingt : parler de sexualité, de préservatif, d'homosexualité, d'usage de drogues ne constitue plus des sujets qui peuvent choquer et qui risquent de porter l'opprobre sur le personnel politique en place. Il semblerait aussi que les personnes atteintes ne constituent plus une catégorie qui fait peur, ne serait-ce que du fait de la mise en place de thérapeutiques efficaces, pour ne pas parler de la banalisation du sida après plus de deux décennies d'épidémie.

La protection efficace contre le sida reste le préservatif, et cela s'inscrit en continuité avec les actions développées depuis le milieu des années quatre-vingt. Il s'agit d'une protection universalisante, qui permet d'éviter de poser la question du statut sérologique du partenaire. Chacun est censé s'occuper de sa propre protection, dans une optique individualiste qui peut mal cadrer avec le contexte amoureux. La communication sur le préservatif est devenue de plus en plus directe et claire et, depuis 1994, le lien avec l'infection à VIH, que l'on évitait d'évoquer auparavant pour ne pas effrayer ou lier la protection à une " maladie honteuse ", est clairement énoncé.

La promotion du préservatif permet aussi d'éviter de donner une dimension morale aux recommandations préventives, par exemple par un discours sur le délai ou l'abstinence, présent dans les recommandations d'Onusida (5), et dans bien des pays. Cependant le préservatif ne règle pas tous les problèmes de protection car, s'il faut être deux pour l'utiliser, les femmes n'en ont pas la maîtrise et ce, d'autant plus qu'elles s'inscrivent dans des rapports de genre dominés. De plus, il a bien fallu admettre que, dans les couples, l'utilisation des préservatifs pour la prophylaxie du sida est exceptionnelle, y compris pour les gays. Quand une relation amoureuse s'installe dans la durée, l'abandon du préservatif est la règle, et elle n'est pas forcément consécutive à une pratique raisonnée du dépistage. La " confiance " sert de justificatif à cette tendance forte et est souvent évoquée. Si la confiance ne se fonde jamais sur des certitudes, l'utilisation du préservatif peut en revanche constituer un signe clair de défiance et de distance.

L'autre grand thème développé dans les actions de prévention est l'incitation au dépistage. Non qu'il s'agisse d'un thème nouveau, mais il se situe dans le cadre de questions renouvelées car 43 % des personnes dont le sida était diagnostiqué en 2003 ignoraient leur séropositivité (2). Ce thème était développé dans la prévention dès 1991, alors qu'il n'existait pas de traitement efficace et que la connaissance d'un statut sérologique positif ne débouchait pas sur aucun avantage individuel : dure tâche pour la prévention. L'existence d'un tel traitement donne maintenant un surcroît de légitimité au discours sur le dépistage, dont on peut mettre en évidence des bénéfices individuels, à mettre en balance avec les résistances liées aux angoisses, ou avec une mauvaise évaluation du risque. Mais le dépistage n'implique pas seulement le fait d'être pris en charge en cas de séropositivité, il amène à se poser la question du statut sérologique différent dans les relations sexuelles ou le couple. Question sur laquelle on voit émerger des pressions à la criminalisation en cas d'occultation ou d'abus de confiance. Question aussi qui n'est pas abordée au sein de la communication préventive. Pourtant, chez les gays, parmi les personnes qui prennent des risques, les personnes qui sont atteintes sont au premier rang, et, au second rang, les personnes qui ont pris des risques ou qui ont une sérologie négative déjà ancienne et peut-être obsolète. Un autre problème auquel cette incitation vise à faire face est le retard au dépistage, très sensible chez les hétérosexuels, notamment chez ceux originaires de pays où l'épidémie est généralisée. Il est lié en partie à la question de la migration, donc à la disponibilité du test dans le pays d'origine, mais pas seulement, car certaines migrations se font en pleine connaissance d'une sérologie positive au VIH. Apparemment, la focalisation sur le ciblage amène à mettre de côté un thème récurrent : celui de la proximité, de la solidarité avec les personnes atteintes. Alors que le renforcement de cette solidarité était posé dès 1989 comme un prérequis pour la protection sexuelle.

En conclusion, la focalisation sur le ciblage des populations les plus touchées radicalise des options anciennes présentes d'emblée dans les orientations préventives, ne serait-ce qu'à cause des caractéristiques contrastées de l'épidémie. Elle introduit un dilemme : gagner en efficience ou perdre en visibilité. Le ciblage était insoutenable jusqu'à la fin des années quatre-vingt-dix, alors que les pouvoirs publics portaient le fardeau de leur mise en accusation dans le cadre de l'affaire du sang contaminé et voulaient prouver leur engagement. De nos jours, le déficit de visibilité a moins d'importance car la prévention du sida n'a plus la même signification politique. En un sens, cela a contribué à améliorer une situation très tendue, mais il faut veiller à ce que cette baisse de la pression sur les pouvoirs publics ne conduise pas à un déficit de leur implication.