Théories, modèles, réflexion épistémologique… Y a-t-il réellement un intérêt, pour les praticiens de l'éducation pour la santé, à prendre le temps d'un détour par les constructions théoriques ? Notre conviction est que cette réflexion constitue probablement, au même titre que la prise en compte des questions éthiques (1), l'un des piliers de ce qui fonde la professionnalité des divers acteurs de l'éducation pour la santé. En effet, s'il n'est pas possible de s'abstraire totalement de ses propres représentations ou de ses valeurs, il est déterminant d'être capable à la fois d'en découvrir l'influence et de rendre explicite ce qui fonde nos choix. Qu'il s'agisse de définir des objectifs, de mettre en œuvre une approche d'éducation pour la santé, de décider de la place accordée aux personnes visées par l'intervention ou bien d'opter pour une méthodologie déterminée, aucune décision n'est neutre. Ce qui détermine ces choix est bien souvent de l'ordre de l'implicite et trouve sa source dans nos représentations individuelles et collectives. Ceci n'est pas en soi un problème, il ne fait guère de doute que sans ces représentations, sans cette " grille de lecture " du monde, le réel ne puisse nous être intelligible ! Ces représentations, dont le déterminisme est complexe (lié la culture, à l'environnement social, à l'histoire individuelle…), se comportent comme un écran (dans tous les sens du terme) : elles jouent le rôle d'un révélateur nous permettant de donner sens au réel mais en même temps, elles masquent d'autres façons de voir le monde.

Pourquoi vouloir expliciter les modèles sous-jacents aux actions ?

Pas plus dans le domaine de l'éducation pour la santé que dans les autres champs du savoir humain, il n'y a de faits bruts, tout fait s'insère dans un réseau de représentations mentales souvent implicites. Ainsi, travailler sur les modèles sous-jacents à notre action, s'appliquer à expliciter ce qui la fonde constituent des enjeux capitaux pour toute intervention dans le champ de l'éducation pour la santé et de la promotion de la santé. L'intérêt premier d'une étude des différents modèles théoriques soutenant l'action est donc de rendre possible le passage de l'implicite à l'explicite, d'identifier dans quel but et sur quelles bases les interventions sont construites. Le second intérêt d'un tel travail est de permettre une ouverture à une diversité d'approches que l'expérience ne permet pas toujours de découvrir. Enfin, être capable d'identifier les différents modèles à l'œuvre dans les interventions, c'est aussi être capable de décrypter la méthodologie des études publiées dans la bibliographie, de pouvoir donner sens aux résultats et ainsi d'en tirer des éléments concrets pour l'élaboration et la conduite des programmes.

En fait, tout se passe comme si les théories ou les modèles1 étaient aux pratiques d'éducation pour la santé ce qu'une carte de géographie est au paysage. Ils ont d'abord pour but de décrire la réalité, d'en mettre en évidence les principaux éléments afin d'en permettre une appréhension cohérente. Mais les théories et les modèles ont aussi pour finalité de permettre d'expliquer, de prédire des évolutions. Ils ne sont pas " la réalité " elle-même mais ils permettent de la comprendre et d'agir sur elle. Pour autant, ces théories et modèles ne peuvent rendre compte de la complexité du réel, ils ne sont susceptibles de fournir des informations que dans un domaine bien précis : par exemple les modèles qui sont centrés sur les modalités de changement de comportement des individus ne peuvent que mettre au second plan les dynamiques des communautés… et inversement. Chaque théorie ou modèle n'est susceptible d'être opérant que dans un champ bien déterminé. Il est souvent dangereux de négliger cet aspect et de généraliser sans précaution les apports d'un modèle hors de son champ de validité.

Théories, modèles : essai de classification

La genèse de ces théories et modèles n'est pas une déduction linéaire de l'analyse des faits. Toute théorie, comme tout modèle, est le résultat d'une élaboration progressive avec des avancées et des reculs. Leur élaboration fait bien évidemment appel à des données d'observation, à des constructions conceptuelles mais elle est aussi directement conditionnée par des facteurs psychologiques et culturels. Les modèles ne sont pas neutres et exclusivement basés sur les " données objectives " de la science, ils prennent place dans une vision du monde, de la société et de l'homme, dans un type de rapport aux données épidémiologiques, sociologiques ou psychologiques. K. Tones le rappelle dans son introduction au débat sur la pertinence de l'un des modèles utilisés en éducation pour la santé (le modèle transthéorique de J. Prochaska et C. DiClemente) (2) puisqu'il souligne que " le sujet est en partie technique et en partie idéologique "2 (voir encadré ci-dessus).

Il existe plusieurs façons de classer les modèles en éducation pour la santé. Classiquement, on considère qu'il en existe deux types (3) : les modèles idéologiques et les modèles techniques. À notre avis, une autre dichotomie apparaît lorsque l'on considère les modalités d'élaboration de ces modèles. Certains sont construits à partir d'une approche anthropologique qui vise à donner sens aux pratiques. J.-P. Dozon (4) estime par exemple que quatre grands types de modèles de prévention peuvent être mis en évidence à partir d'une approche ethnologique : le modèle magico-religieux, le modèle de la contrainte profane, le modèle pastorien et le modèle du consensus. Il s'agit ici de décrire ce qui est à l'œuvre aujourd'hui et ainsi de mettre en évidence les principes implicites sur lesquels sont bâtis les actions. D'autres modèles sont, eux, fondés sur des théories, notamment psychologiques. Ils visent à proposer un cadre, basé sur des arguments rationnels, dans le but de permettre l'élaboration de programmes les plus efficaces possibles. Nous renvoyons le lecteur à l'ouvrage coordonné par D. Fassin et J.-P. Dozon pour ce qui est de la réflexion anthropologique sur les pratiques en santé publique pour nous centrer sur le second type de modèle dans la suite de ce texte.

	Le modèle transthéorique appelé aussi modèle des « étapes du changement » considère le changement de comportement comme un processus et non un événement unique. Ce modèle repose sur l’hypothèse selon laquelle le changement est cyclique et continu, les sujets sont susceptibles de revenir à une étape antérieure, mais cela ne signifie pas nécessairement qu’il leur faille repartir de zéro. Le passage à un comportement favorable à la santé se réalise à travers cinq étapes successives : la précontemplation ou pré-intention, la contemplation ou l’intention, la préparation, l’action et le maintien. L'idée est de mettre les sujets en présence d'interventions adaptées à l'étape à laquelle ils se trouvent.

Les limites des modèles

Dans notre champ, celui de l'éducation, la mise à plat des modèles sous-jacents à l'action est difficile du fait de la complexité du processus éducatif et de la multiplicité des déterminants. Il est opportun de rappeler ici que l'éducation n'est pas la prévention. Sa finalité n'est pas de faire baisser la prévalence d'un comportement mais bien de permettre l'émergence du sujet c'est-à-dire de contribuer à développer l'autonomie, la liberté et la responsabilité de l'autre. La référence est le sujet et non le comportement incriminé. Une partie des modèles psychologiques utilisés en éducation pour la santé, qu'il s'agisse par exemple du modèle des " croyances relatives à la santé " de Rosenstock (5) ou de la " théorie de l'action raisonnée " de Ajzen (6) sont centrés sur les changements de comportement. Si ces modèles présentent l'avantage considérable de nous permettre de " penser " les étapes du changement de comportement, ils ne concernent en fait que l'un des aspects de l'éducation de la personne, l'apprentissage de comportements favorables à la santé. Cela n'est pas sans inconvénient, puisqu'une action d'éducation pour la santé construite exclusivement sur l'un de ces modèles risque de ne pas prendre en compte le développement de l'autonomie et de la responsabilité de la personne. Prenons un exemple : de l'avis de ses auteurs, le modèle de la " soumission librement consentie " de Beauvois et Joulé (7), dérivé de la théorie de l'engagement, pourrait avoir sa place dans une approche préventive. Ce modèle propose des démarches visant à permettre l'adoption de comportements par la manipulation, " c'est-à-dire l'action qui consiste à amener autrui à se comporter en toute liberté différemment de la façon dont il se serait comporté spontanément à l'aide de techniques ". Les auteurs du modèle argumentent sur le fait qu'il n'existe que deux façons efficaces d'obtenir de quelqu'un qu'il fasse ce qu'on voudrait le voir faire : l'exercice du pouvoir (ou des rapports de force) et la manipulation. La manipulation serait le moins mauvais mal. À moins d'être d'une naïveté extrême, il est difficile de ne pas reconnaître, dans la vie quotidienne, l'effet de la mise en œuvre de ces techniques. Ces dernières sont aussi présentes dans le domaine de la prévention et de l'éducation à la santé sous diverses formes (8). Ce type d'approche ne peut néanmoins constituer le fondement d'une stratégie éducative, complexe par essence, car elle nécessite un choix drastique dans les comportements à faire adopter. Il est bien évident que la question se pose de savoir dans quelle mesure il peut être légitime d'avoir recours à de telles techniques. On peut estimer que ces pratiques, quand elles sont appliquées à l'insu du sujet3, sont incompatibles avec l'émergence d'hommes et de femmes libres et responsables. Mais l'on peut aussi trouver tout à fait légitime d'utiliser tous les moyens disponibles du fait de l'ampleur des enjeux : vaut-il mieux les laisser se droguer ou bien les manipuler pour qu'ils deviennent des vecteurs de lutte contre la diffusion de psychotropes ? Vaut-il mieux les conditionner à mettre un préservatif ou bien les laisser mourir du sida et contaminer leurs pairs ? Certains estiment que l'utilisation de méthodes de " soumission librement consentie " n'est pas satisfaisante mais que l'ensemble des relations sociales étant basées sur l'exercice du pouvoir, il n'est peut-être pas illégitime de s'en servir. Cet exemple illustre bien la nécessité d'expliciter la nature des modèles sur lesquels sont fondés les interventions en éducation pour la santé. Il s'agit en fait de prendre conscience des limites de leur champ de validité (apprentissage, évaluation, développement des compétences sociales, capacité à résister à la pression des pairs, dynamiques communautaires par exemple), mais aussi d'identifier la vision de l'homme et de son éducation sur lesquelles ils sont bâtis ainsi que les éventuels problèmes éthiques que leur mise en œuvre est susceptible de générer.

La finalité émancipatrice de l'éducation

En tout cas, si la perspective est bien celle de l'éducation du sujet, le pédagogue devra faire appel à d'autres modèles théoriques que ceux exclusivement centrés sur les changements de comportement bien qu'il ne soit aucunement question de remettre en cause a priori leur pertinence. Le pédagogue, tel que le définit Philippe Meirieu, est un éducateur " qui se donne pour fin l'émancipation des personnes qui lui sont confiées, la formation progressive de leur capacité à décider d'elles-mêmes de leur propre histoire, et qui prétend y parvenir par la médiation d'apprentissages déterminés " (9). Cette définition met en avant à la fois la finalité émancipatrice de l'éducation et la mise en œuvre d'activités spécifiques. Elle est basée sur le parti pris de l'éducabilité de toutes les personnes et renvoie à la tension existant entre tentation démiurgique, d'une part, et renoncement à transmettre quoi que ce soit, d'autre part. Choisir d'éduquer, c'est accepter de rechercher continuellement un équilibre entre notre projet éducatif (ce que nous voulons promouvoir chez les sujets) et leur liberté en construction. Dans le domaine de l'éducation pour la santé, cette difficile articulation s'exprime avec une acuité toute particulière tant les questions qu'elle aborde rejoignent la personne humaine dans ce qu'elle a de plus intime. Tous les modèles décrits dans notre second article se situent au cœur de cette tension qu'ils permettront de gérer mais jamais de résoudre totalement. Pour autant, même si nous n'aurons jamais (et c'est heureux) une maîtrise totale du développement et de l'éducation d'une personne, il est indispensable de rationaliser les pratiques, de rendre explicite ce qui les fonde, de prendre en compte les travaux de recherche et ainsi de faire toute leur place aux théories et modèles. Un modèle, bien que toujours réducteur, a ainsi sa place dans ce contexte pour peu que l'on accepte que tout projet d'éducation nécessite une recherche permanente des modèles et méthodes susceptible de l'incarner. Comme il n'est pas de lien magique entre les finalités générales (par exemple développer l'esprit critique vis-à-vis des stéréotypes sociaux en ce qui concerne la consommation d'alcool ou de tabac), d'une part, et leur mise en œuvre concrète (par une éducation aux médias techniquement très élaborée), d'autre part, le modèle constitue une interface indispensable. Le modèle est finalement ce qui permet de passer des idées générales et généreuses à l'action concrète, il s'agit en fait d'une façon de mettre en musique l'acte éducatif.

Des modèles pour le praticien de l'éducation pour la santé

Quelle que soit sa position institutionnelle, l'éducateur pour la santé doit avoir recours à une diversité de modèles pour fonder son intervention. De façon non exhaustive, on peut proposer très concrètement le recours à des modèles concernant :

• la santé, l'éducation pour la santé et la promotion de la santé ;
• le développement des individus (y compris à l'âge adulte) et l'apprentissage;
• les dynamiques collectives ;
• l'évaluation.

Il ne saurait être question de décrire ici l'ensemble des modèles dans ces divers domaines4. Dans la dernière partie de ce texte, nous nous limiterons à donner au lecteur des indications bibliographies de textes de synthèse dans les différents champs, de façon à ce que chacun puisse s'y reporter.

En ce qui concerne la santé, l'éducation pour la santé et la promotion de la santé, les ouvrages de base de R.S. Downie et al. (10) d'une part, et de K. Tones et S. Tilford de l'autre, offrent une vision large des divers modèles existants. Plus accessible, on peut renvoyer à la synthèse de J. Fortin figurant dans l'ouvrage La formation des acteurs de l'éducation à la santé en milieu scolaire (11). L'auteur structure sa présentation autour des quatre grands paradigmes qui sous-tendent les interventions en éducation pour la santé : les paradigmes rationnel, humaniste, de la dialectique sociale et écologique. Il montre que le paradigme rationnel renvoie aux théories inspirées du scientisme, à une pédagogie classique, académique, verticale, où le maître dispense un savoir prédéterminé à l'élève qui écoute et obéit. En éducation pour la santé, il s'agit de pratiques centrées sur un apport de connaissances considérées comme objectives, extérieures au sujet. Le paradigme humaniste, développé notamment à partir des travaux de C. Rogers, est fondé sur la réalisation de l'individu. À côté d'objectifs cognitifs, l'éducation prend en compte les désirs, les émotions et les perceptions de la personne. La réalisation de soi est revendiquée comme but éducatif et se confond ici avec la définition de la santé en tant qu'état de complet bien être. Le paradigme de la dialectique sociale dépasse le développement personnel pour questionner les rapports permanents de l'homme à son environnement et interroger son degré de liberté au sein du groupe social. En terme de santé, c'est bien la capacité de l'homme à maîtriser son existence et à exercer un contrôle sur son environnement qui est mise en question. C'est ce courant de pensée qui conduira à la définition du concept, largement usité aujourd'hui, d'empowerment. Enfin, le paradigme écologique est basé sur les travaux conduits en écologie humaine, notamment ceux de U. Bronfenbrenner (12) et T. Hancock (13). Il vise la prise en compte de l'être humain et des interrelations entre celui-ci et les différents milieux (écosystème) dont la résultante est son développement et ses apprentissages.

Pour les dynamiques collectives et le partenariat en éducation à la santé, on peut citer les travaux de C. Mérini (14) qui renvoient aux cadres théoriques de la sociologie des organisations (15), notamment à une modélisation de l'action se référant aux " systèmes d'action concrets ".

Enfin, pour ce qui est de l'évaluation, on peut consulter les ouvrages de fond tels que celui de K. Tones et S. Tilford déjà cité ou bien le document de synthèse de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sur l'évaluation en promotion de la santé (16). Une synthèse très claire est présentée dans l'expertise collective Inserm La santé des enfants et des adolescents : propositions pour la préserver (17). Globalement deux grandes approches de l'évaluation coexistent en éducation pour la santé et promotion de la santé : l'approche " qualité " qui examine l'enchaînement de procédures et les met en rapport avec la qualité des résultats attendus, l'autre " systémique ", qui explore les interdépendances se construisant entre systèmes, entre acteurs et entre acteurs et systèmes. Les deux approches ont la vertu de mettre de l'information à disposition et de constituer des aides à la décision. La première permet de vérifier la qualité des démarches entreprises, la seconde permet de formaliser des éléments du processus mis en œuvre. Ces deux approches renvoient en fait à la tension irréductible existant entre les épistémologies positive et constructive de l'évaluation.

Intégrer la dimension épistémologique aux formations d'éducation pour la santé

Cette rapide réflexion sur les modèles en éducation pour la santé montre l'intérêt, pour les praticiens, de clarifier non seulement les modèles qui servent de base à leurs interventions éducatives, mais aussi le statut même de ces modèles. À ce stade, c'est bien évidemment la question de l'acquisition des compétences et des connaissances nécessaires à une prise de recul sur les fondements des actions qui se pose. Dans la perspective de la formation de praticiens réflexifs (18), il s'agit de maîtriser des savoirs (les principales théories de l'apprentissage, les modèles utilisés dans les divers programmes…), des savoir-faire (être capable d'articuler pratique et référents théoriques, être capable d'identifier les modèles pertinents dans un contexte déterminé, de mettre à jour ce sur quoi ils sont fondés) et des savoir être (être capable de mettre à distance sa propre pratique), mais aussi de permettre la prise en compte de la dimension épistémologique (que sont les modèles et les théories, comment sont-ils élaborés, quels sont leurs intérêts et leurs limites, quelle place peuvent-ils avoir dans la pratique ?). En tout état de cause, tout comme la capacité à assumer les questions éthiques, cette prise de recul sur les modèles est au cœur de la culture commune des acteurs de l'éducation pour la santé.