Dans le cadre du Programme national nutrition santé (PNNS), le Réseau de prise en charge et de prévention de l'obésité en pédiatrie en Ile-de-France et le service de santé scolaire de la Ville de Paris, en collaboration avec l'Académie de Paris, ont élaboré un programme d'éducation nutritionnelle et de lutte contre la sédentarité. Il s'adresse aux enfants de moyenne section et grande section de maternelle, âgés de 4-5 ans, et à leurs parents. Il répond principalement à deux des neuf objectifs du PNNS : l'un est d'interrompre l'augmentation de la prévalence de l'obésité chez l'enfant, l'autre est de combattre la sédentarité.

Le service de santé scolaire de la Mairie de Paris (133 000 élèves scolarisés dans les écoles publiques, maternelles et élémentaires, de Paris) a, dès 1996, été attentif à l'augmentation de la prévalence de l'obésité de l'enfant. En 1999, un dépistage systématique de l'obésité lors du bilan de grande section a été mis en place, et le service s'est immédiatement inscrit dans les actions du Réseau de prise en charge et de prévention de l'obésité en pédiatrie (Repop) en Ile-de-France, réseau Ville-Hôpital associant trois centres hospitaliers parisiens référents, les médecins libéraux et les services de PMI et de santé scolaire. En effet, devant le problème majeur de l'obésité chez l'enfant, une stratégie innovante a été proposée, axée sur l'enfant et ses parents, impliquant tous les professionnels au contact de l'enfant dans un projet cohérent et coordonné de prévention, de dépistage le plus précoce possible et de prise en charge associant pluridisciplinarité, continuité et qualité des soins. Une charte qualité précise le cadre éthique et déontologique des professionnels. C'est dans ce cadre que ce programme de prévention a été élaboré.

Le Haut Comité de la santé publique dans son rapport " Pour une politique nutritionnelle de santé publique en France " souligne que :

• le 1er déterminant à la consommation et des habitudes alimentaires est l'information et l'éducation nutritionnelle ;
• le 2e déterminant relevé est le rôle fondamental de la famille et de l'entourage dans l'élaboration des comportements alimentaires précoces des individus ;
• le 3e déterminant est le milieu scolaire, qui constitue un lieu privilégié d'information et d'éducation des enfants et des adolescents.

Les programmes scolaires prévoient d'aborder la nutrition. Pour les cycles 1 et 2 le domaine d'étude s'appelle " Découvrir le monde ". Il s'agit d'une sensibilisation aux problèmes de l'environnement ainsi qu'aux problèmes de santé, avec la découverte du corps. Cette partie s'intéresse à la composition des menus, à la régularité des repas. L'éducation physique est enseignée de l'école maternelle au lycée, et en maternelle sous la forme de psychomotricité.

La mission des médecins scolaires s'inscrit dans une politique de promotion de la santé et plus largement dans la politique générale de santé publique.

La circulaire de l'Éducation nationale du 1er décembre 2003, " la santé des élèves ", précise qu'une éducation nutritionnelle, conformément au PNNS, a toute sa place à l'école.

Enfants et parents adoptent un langage commun

Les objectifs généraux de ce programme d'éducation nutritionnelle et de lutte contre la sédentarité " Pikabouge " visent à sensibiliser l'enfant à la finalité de la nutrition, dans sa dimension diététique, sociale et relationnelle et à la lutte contre la sédentarité. Ces objectifs ne peuvent être atteints que s'ils sont relayés par les parents des enfants ; c'est pourquoi, en parallèle, un programme d'éducation pour les parents a été élaboré, reprenant point par point celui des enfants afin d'adopter un langage commun et cohérent.

Cette cohérence est assurée également grâce au personnel adulte entourant l'enfant au quotidien au sein de l'établissement scolaire, qui, une fois formé, intervient de façon active dans le programme d'éducation. Cette participation active du personnel permanent de l'école garantit la pérennisation d'un tel programme.

Ce programme, expérimental l'an dernier sur six écoles maternelles, est aujourd'hui inscrit par l'Académie de Paris dans son " Plan quinquennal santé", selon les recommandations de la circulaire du 1er décembre 2003.

Les objectifs pédagogiques concernent deux éléments essentiels.

• L'éducation nutritionnelle :
  - expliquer le trajet des aliments dans son corps ;
  - faire le lien entre alimentation, croissance et entretien du corps ;
  - repérer les repas dans la journée ;
  - reconnaître les groupes d'aliments ;
  - identifier l'eau comme seule boisson indispensable ;
  - reconnaître et rechercher le gras et le sucré.
  
• L'activité physique :
  - lutter contre la sédentarité ;
  - être capable d'expliquer pourquoi il faut bouger ;
  - trouver des solutions pour bouger plus et mieux ;
  - sentir son corps, se repérer dans l'espace.

Le public est celui des enfants de moyenne et de grande sections de maternelle et leurs parents. L'école, et donc l'équipe pédagogique, est volontaire et a inscrit ce programme dans son projet d'école.

L'ensemble des adultes qui prennent en charge ces enfants sont impliqués : enseignants, agents spécialisés d'école maternelle, animateurs de cantine et du centre de loisirs. Pour aboutir, le projet doit être cohérent et l'enfant doit pouvoir s'appuyer sur l'ensemble des adultes qui l'entourent. Les services de restauration scolaire des différentes mairies d'arrondissement mettent à disposition des intervenants leur diététicien quand ils en ont un à disposition.

Pikabouge, la souris qui bouge

Les différentes étapes au sein de l'école sont les suivantes :

• L'information générale des parents d'élèves
  Le directeur et le médecin scolaire informent les parents de ce programme et de ses objectifs ainsi que de son déroulement.
  
• La formation du personnel au sein de l'établissement
  L'objectif est de permettre d'acquérir un langage commun et cohérent au sein de l'école. Cette formation est assurée par le médecin scolaire, le diététicien ou le référent Repop. Un document est remis aux enseignants, décrivant les différentes étapes des séquences pédagogiques. Le matériel pour les enfants est également remis et commenté lors de cette séance de travail.
  
• L'intervention auprès des parents
  Cette étape est conduite en parallèle à l'étape précédente. Un document est remis aux parents. Le guide enfants de l'INPES est également distribué et commenté. L'intervenant est le médecin scolaire assisté par le référent Repop ou le diététicien de la Caisse des écoles. Tous les médecins scolaires intervenant dans ce programme ont reçu une formation par le Repop ainsi que les diététiciens des caisses des écoles afin d'acquérir un langage commun et cohérent.
  
• L'intervention auprès des enfants
  Douze séquences pédagogiques sont prévues, à étaler sur deux ans.
  Chaque séquence comprend un volet éducation nutritionnelle et un volet lutte contre la sédentarité. Ce travail auprès des enfants est mené par l'enseignant. Des outils sont mis à disposition des enseignants : un livret pédagogique à leur usage, un cahier pour chaque enfant, du matériel spécifique à chaque séquence ; une famille de souris va accompagner les enfants au cours des séances. Chaque souris a un trait spécifique à un comportement alimentaire ou à un groupe d'aliments. Pikabouge, la souris qui bouge, conduit les enfants tout au long du programme.
  Chaque séquence comprend : l'élaboration d'une histoire avec la souris du jour, un atelier d'éducation nutritionnelle, une séance de psychomotricité.
  Les thèmes des séquences proposées sont les suivants :
  
  • Séquence " digestive " : le voyage des aliments dans le corps (avec insistance particulière sur le temps buccal) et éveil du corps avec Pikabouge ;
    
  • Séquence " bouger et grandir " : pourquoi on mange et on boit ? établir le lien entre alimentation et croissance, entre alimentation et activité physique, avec Pikabouge ;
    
  • Séquence " rythme " : le rythme des repas, associer repas, rythme et lieu (notion de grignotage), rythme activité physique et repos, avec Grignoton la souris qui grignote ;
    
  • Séquence " assiette " : repérer les quantités, notion de portion, avec Glouton, la souris qui mange trop ;
    
  • Séquence " bleue " : le lait et les produits laitiers, leur apport, découverte de l'ossature et du squelette. La souris du jour est Blancho ;
    
  • Séquence " rouge " : la famille viande-poissons-œufs, leur provenance, leur utilité, leur consommation une fois par jour suffit, découverte des muscles de son corps, relation mouvement/muscle, avec Musclor ;
    
  • Séquence " verte " : reconnaître et nommer les fruits et légumes, leur utilité, cinq fruits ou légumes par jour ; les souris du jour sont Frutti et Verdi ;
    
  • Séquence " marron " : reconnaître et citer les aliments de la famille des céréales et féculents, leur rôle, un à chaque repas, notion de dépense d'énergie en bougeant avec Patapin ;
    
  • Séquence " jaune " : repérer le gras, repérer qu'il peut être caché, ne pas en rajouter, bouger c'est dépenser de l'énergie, avec Grabidou ;
    
  • Séquence " rose " : retrouver le sucre dans les aliments, le plaisir mais aussi le fait qu'il fait grossir, ne pas en rajouter, son rôle dans l'apparition des caries, la nécessité d'un brossage des dents ; la souris du jour est Bonbonnette ;
    
  • Séquence " transparente " : reconnaître l'eau, élément indispensable à la vie, valoriser la natation avec Hydreau ;
    
  • Séquence " arc-en-ciel " : séquence de révision de l'ensemble, composer un repas arc-en-ciel.

Pérenniser et développer le programme

Une évaluation suite à l'expérimentation l'année précédente a été réalisée par un organisme extérieur, le laboratoire d'éthique médicale (Ceben). Cette évaluation est en cours d'analyse. Un premier bilan retient la pertinence du sujet et des acteurs et sa faisabilité. Un bilan avec les enseignants nous a permis d'adapter les différentes séquences pédagogiques.

Un questionnaire avant-après précisant l'état des lieux dans l'école, dans les classes (organisation de la journée, prise de collation, activité physique, restauration scolaire, etc.) est renseigné par le directeur et chaque enseignant. De même pour les parents un questionnaire avant-après leur est remis, il est anonyme et renseigne les rythmes de vie des enfants et leur comportement alimentaire.

Toutes les écoles de la phase expérimentale ont désiré reconduire le programme cette année. Les parents ont bien accueilli cette action même s'ils n'ont assisté aux réunions organisées qu'en petit nombre, mais le retour important de questionnaires a montré, de leur part, un grand intérêt. Les enseignants concernés ont également été très positifs et ont apporté quelques modifications par rapport à ce qui avait été proposé dans le programme expérimental : faire cette action si possible sur deux ans, certaines séquences leur paraissent plus adaptées aux enfants de grande section.

Les écoles inscrites se sont portées volontaires. Certains directeurs étaient prêts à entrer dans cette dynamique, mais le volontariat de l'équipe pédagogique était un préalable indispensable. Le programme a été présenté aux inspecteurs de toutes les circonscriptions et également lors de réunions, animées par le Repop à l'initiative de maires d'arrondissement, avec les parents et les enseignants sur le thème de la collation.

Un travail de réflexion débute afin de prévoir une suite à ce programme en élémentaire. À ce jour, il est prévu que les médecins scolaires doivent assurer ce lien et informer les enseignants qui accueillent les enfants qui ont suivi l'année précédente ce programme. Un frein à prendre en compte est le temps dévolu à cette action pour le médecin scolaire, dont la charge de travail ne cesse d'augmenter.