En 2003, nous avons publié un rapport qui fait état des recommandations pour l'intervention auprès de femmes toxicomanes présentant des troubles graves1. L'intérêt de ce document est d'avoir été élaboré à la suite d'entrevues en profondeur - deux rencontres de deux heures chacune - avec des femmes dont l'admission en traitement datait de cinq et dix ans, et qui ont été sélectionnées en raison de la gravité de leur état et de leur condition au moment de leur admission en traitement (1).

Des " histoires de vie "

Résumons d'emblée la méthode : l'étude a été menée à Montréal, en 2001, dans le cadre d'un projet sur l'inadaptation grave et persistante chez des toxicomanes. Deux cent dix-neuf femmes ont été sélectionnées en raison de leurs problèmes de santé mentale et/ou de criminalité parmi les huit cent vingt-deux femmes admises, entre 1991 et 1995, dans un centre de traitement public pour toxicomanies. En outre, leur durée moyenne de scolarité était plus faible et les problèmes d'emploi, médicaux, familiaux et interpersonnels plus graves chez elles que dans le restant de l'échantillon. Parmi ces deux cent dix-neuf femmes, un échantillon de vingt et une a été sélectionné, qui n'était pas statistiquement différent du groupe de référence. L'âge moyen était de 42 ans et la scolarité moyenne de douze ans.

Deux entrevues de deux heures chacune, de type " histoire de vie ", ont été réalisées. Les participantes ont été invitées à raconter leur vie librement. Des questions ouvertes non planifiées à l'avance permettaient de recueillir des informations pertinentes aux thèmes de recherche : l'histoire de consommation de substances à vie et les principaux événements de vie - les circonstances et expériences subjectives entourant chaque variation de consommation ; le recours aux services et les circonstances et expériences subjectives entourant chaque demande d'aide. Une grille d'entrevue a été utilisée pour analyser le contenu.

Précocité et facteurs familiaux

Venons-en aux résultats de l'étude : ils sont complexes. On peut néanmoins souligner que les débuts précoces de la consommation, entre 10 et 13 ans, étaient souvent associés à un soulagement de tension. La forte prévalence de facteurs de risque familiaux - l'alcoolisme parental et diverses formes de maltraitance - s'est révélée indissociable du contexte entourant l'initiation aux substances. Ces traumatismes dans l'enfance ont été reliés - lors de l'âge adulte - à des difficultés interpersonnelles et à une instabilité de l'humeur chroniques. Ces femmes ont utilisé à vie, en moyenne, 5,7 services de santé pour leur toxicomanie. Elles bénéficient de chaque traitement et cet effet positif se produit aussi avec des services non professionnels. Par conséquent, la notion péjorative de " syndrome de la porte tournante ", c'est-à-dire des admissions répétées ne conduisant à aucune amélioration, a été remise en question dans cette étude.

Autre enseignement majeur de l'étude, les cas en rémission sont rares : sept sur vingt et un. Ces femmes ont pris conscience de leur vulnérabilité et ont entrepris une démarche à long terme, recherchant de l'aide auprès de services et de leur entourage. Elles ont cherché à solutionner leurs difficultés interpersonnelles et à gérer leurs états émotionels envahissants et les moments de crise. À noter que ces sept femmes sont abstinentes de produits, aucun cas dans l'étude n'ayant réussi à maintenir une consommation modérée.

Parallèlement, les rechutes sont fréquentes et font partie intégrante du processus de rémission. Ces rechutes sont dues aux mêmes facteurs que l'on trouve associés dans la progression de la consommation, mais aussi aux contextes qui évoquent les situations associées aux traumatismes de l'enfance. La gestion du stress est difficile, notamment l'adaptation aux événements de vie et aux responsabilités liées aux rôles sociaux (travail et maternité). Se manifeste, enfin, une vulnérabilité à la consommation excessive des proches, particulièrement celle du partenaire amoureux.

Les améliorations : le cas de Nicole

Nos modèles binaires catégoriels de succès et de rechute ne rendent pas justice à l'expérience de ces femmes, l'ensemble de la trajectoire addictive devant être considéré. Un exemple en serait donné par le récit de Nicole. Au moment de l'entrevue, Nicole consomme du cannabis du matin au soir, boit de l'alcool et abuse de sédatifs. Par ailleurs, elle ne consomme plus d'héroïne, a cessé de se prostituer et s'est trouvé un logement stable. Elle doit bientôt revoir son fils en placement depuis plusieurs années. Elle souhaite diminuer sa consommation davantage pour qu'il puisse être fier d'elle. Elle ne souhaite pas demander d'aide auprès de services. Elle s'admet volontiers très méfiante et se montre optimiste face à l'avenir. Ainsi, même si elle n'est pas en rémission, Nicole s'est améliorée si on la compare à elle-même.

Recommandations aux professionnels de santé

Les recommandations quant aux besoins cliniques de ces femmes proviennent de l'analyse qualitative de notre étude, d'autres travaux sur les cas graves et des recommandations de Santé Canada (4) en matière de meilleures pratiques pour le traitement de la toxicomanie et des troubles mentaux concomitants. Il en ressort en particulier (voir encadré ci-contre) que les cliniciens devraient, par leurs interventions, faciliter l'introspection. Ils doivent aussi être des catalyseurs (5, 6) pour engager leurs patientes dans un processus de changement.

	Propositions pour prendre en charge les patientes toxicomanes À partir de leur expérience clinique et des études qu'elles ont menées, Louise Nadeau et Karine Bertrand résument ci-dessous leur manière de travailler pour accompagner ces femmes toxicomanes. Considérer comme un traitement valable de courtes interventions répétées sur de nombreuses années ; faciliter l'accès rapide aux services dans les moments de crise. Considérer la réadmission comme un succès et non comme un échec ; établir une alliance solide avec un intervenant ou une équipe d'intervenants au cours de ces réadmissions, se rappelant qu'il est difficile pour ces femmes de faire confiance à quelqu'un ; si on arrive à dépasser l'intervention de crise, établir cinq cibles d'intervention. La consommation des substances. Rappeler l'interaction entre les substances et les symptômes psychiatriques en raison des effets neurotoxiques des substances. Utiliser une approche reconnue efficace (7, 8). Ces approches ont en commun les caractéristiques suivantes : on y parle de consommation ; on cherche à donner confiance au patient ; on donne des moyens concrets pour modifier la consommation ; on propose des règles de conduite vis-à-vis des produits ; on prévoit des rechutes. Recommander l'abstinence étant donné que, chez ces femmes, une consommation modérée a été le prélude à une rechute. La réduction des méfaits est préférable à une consommation problématique. Les relations interpersonnelles. Expliciter les liens entre maltraitance et agressions sexuelles, et les difficultés contemporaines, particulièrement dans la vie amoureuse. La gestion du stress et des états émotionnels débilitants. Fournir des moyens concrets pour gérer les moments de crise : établir une distinction entre le passé et le présent ; centrer sur la résolution du problème afin de rester calme ; chercher à identifier ce qui a déclenché la crise. Organiser des répétitions simulées guidées ; faire des jeux de rôles en simulant les situations à risque ; tester les habiletés acquises en milieu naturel. La gestion de l'argent et des dettes fait partie intégrale de cette cible. Autonomie, estime de soi, efficacité personnelle. Dans un contexte d'empathie, utiliser la restructuration cognitive pour la honte et la culpabilité excessives, la confusion entre amour et sexualité, la peur maladive du rejet et les exigences très élevées vis-à-vis de soi. Développer des objectifs réalistes afin de permettre de vivre des succès. Structurer les tâches en une série d'étapes. S'assurer que la patiente comprend bien le clinicien et lui fournir des occasions de s'exprimer. Les rôles. Travailler spécifiquement les questions relatives aux rôles : celui de conjointe, notamment dans le choix du partenaire ; celui de mère, qui devient de plus en plus difficile à mesure que les enfants vieillissent. proposer l'intégration à un groupe d'entraide ; développer la capacité à demander de l'aide auprès de l'entourage et à faire des choix interpersonnels judicieux ; pour les femmes, lors d'une grossesse, proposer à la naissance un soutien professionnel à domicile pour aider la jeune maman à développer son sentiment de compétence.