| Le Comité français d'éducation pour la santé a assuré, depuis sa création en 1972 jusqu'à son changement de statut en 2002, une mission d'animation et d'appui au développement du réseau des quelques cent huit comités régionaux et départementaux d'éducation pour la santé. Le CFES était lui-même membre du réseau, au même titre que cinq délégations inter-régionales, dans les années quatre-vingt-dix. Cette mission d'animation et de développement du réseau des comités s'est vue renforcée par la mise en place au CFES en 1997, avec le soutien de la direction générale de la Santé (DGS), d'un nouveau service : le service d'Appui au développement de l'éducation pour la santé (Adeps).
En quoi ce réseau des comités a-t-il contribué à la mise en œuvre d'actions d'éducation pour la santé ?
Si mettre en œuvre des actions d'éducation pour la santé de qualité suppose de maîtriser et de partager avec d'autres les concepts et les méthodes de l'éducation pour la santé, d'inscrire son action dans les politiques publiques, de connaître les actions similaires déjà menées pour s'en inspirer, tout comme de s'appuyer sur la documentation, les outils méthodologiques et pédagogiques existants, alors nous pouvons penser que le CFES y a contribué au travers de ses actions d'animation et d'appui au développement du réseau.
Un des apports significatifs du réseau des comités tient aux repères qu'il propose, à travers sa charte, à tout acteur d'éducation pour la santé : repères en termes de valeurs et en termes de missions constitutives de l'éducation pour la santé. La charte du réseau, adoptée en 1996, permet à ses adhérents d'inscrire leurs actions dans un cadre éthique et conceptuel explicite et partagé au niveau national1.
Des espaces d'échange et d'analyse de pratiques
La création d'un support d'information hebdomadaire du réseau, le " CFES Info ", dans lequel chaque membre du réseau pouvait informer d'autres membres de son activité ou d'un de ses besoins a été un premier espace d'échange. Second espace qui s'est également avéré profitable : la création de groupes de travail. Ces derniers ont en effet facilité la mutualisation, la capitalisation et la valorisation des expériences d'éducation pour la santé des membres du réseau ; la plupart de ces groupes ont été animés par des professionnels des comités régionaux ou départementaux, en lien avec le CFES et étaient composés d'environ quinze professionnels en provenance des différents comités.
Les sujets abordés dans ces groupes ont été le tabac, l'alcool, le milieu scolaire, l'éducation du patient, la communication, la formation, les Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (Praps), la nutrition, le suicide, le milieu carcéral, l'éducation pour la santé en direction des usagers de centres d'examens de santé, les compétences psychosociales et les Schémas régionaux d'éducation pour la santé (Sreps). Les comptes–rendus des réflexions de ces groupes ont été systématiquement diffusés à l'ensemble des comités à travers le " CFES Info ". Le choix de ces thèmes a reposé sur un double enjeu stratégique : les priorités de santé publique retenues dans le cadre des conférences régionales ou nationales de santé, ainsi que les thèmes des programmes nationaux d'éducation pour la santé menés par le CFES pour la Cnamts.
L'organisation, avec des comités régionaux et départementaux, de différents colloques (sur la formation, l'éducation pour la santé du patient, l'éthique ou encore l'évaluation) a également facilité l'échange et l'analyse des pratiques dans le réseau, tout en favorisant la construction d'une culture commune en éducation pour la santé ainsi que le partenariat avec d'autres acteurs.
Échanger et produire ensemble
Les temps forts de la vie du réseau des comités qu'ont été chaque année les " journées techniques " ont également facilité la mise en œuvre d'actions d'éducation pour la santé de qualité. Opportunité pour les professionnels d'échanger sur leurs expériences, elles ont également permis de capitaliser la réflexion du réseau sur des questions inhérentes au développement de l'éducation pour la santé.
Les journées techniques organisées en janvier 2002 à Vogüé, en Ardèche, ont par exemple été l'occasion de mutualiser les savoirs et les expériences sur la question de la qualité en éducation pour la santé. Les échanges ont été structurés autour de quatre axes qui ont chacun fait l'objet d'une table ronde et d'échanges en atelier : la qualité des actions d'éducation pour la santé, les outils et les moyens d'aller vers un partenariat de qualité, la définition de critères de qualité des documents et outils pédagogiques en éducation pour la santé, et les enjeux de la valorisation des actions d'éducation pour la santé2.
Les réflexions et expériences de certains groupes de travail du réseau ont parfois donné lieu à la production d'ouvrages collectifs, tels que des guides d'aide à l'action ou des dossiers techniques. Divers outils pédagogiques ont également été conçus avec les comités ; on citera par exemple les coffrets de la collection " Les chemins de la santé " ou encore le coffret Libre comme l'air. La revue La Santé de l'homme est une autre illustration du partenariat entre le CFES et les comités ; le rédacteur en chef de la revue était également directeur d'un comité départemental et de nombreux comités ont nourri la revue de leurs expériences de terrain. À noter que cette coopération se poursuit activement aujourd'hui.
Une démarche qualité
Sur chaque grande mission constitutive de l'éducation pour la santé, le réseau des comités s'est efforcé, avec le soutien du CFES, de produire des critères de qualité : on citera la grille d'analyse des outils pédagogiques qui a permis d'analyser à ce jour cent cinquante outils3, la charte de qualité en matière de formation en éducation pour la santé ainsi que des repères pratiques, éthiques, méthodologiques et pédagogiques sur la formation4, le thesaurus ou encore le fonds documentaire minimal en éducation pour la santé5.
La procédure d'agrément des comités, mise en place en lien avec la DGS a constitué une importante modalité d'appui au développement des comités. Il s'agissait d'une forme d'accréditation accordée par le conseil d'administration du CFES pour cinq ans, visant à garantir la conformité des activités du comité avec ses missions, telles que décrites dans la charte du réseau des comités. La grille d'entretien utilisée dans le cadre de cette démarche d'agrément propose des critères de qualité pour l'ensemble des missions et des activités des comités, abordant aussi bien la qualité de la vie associative du comité (implication des membres du bureau, tenue des conseils d'administration, etc.), l'équilibre budgétaire du comité, la professionnalisation des salariés, que la pertinence des actions mises en œuvre (respect des principes de la charte, inscription des actions dans les politiques et les programmes de santé existants, etc.) ou encore la mise en œuvre de l'ensemble des missions des comités (formation, accueil et documentation, relais des campagnes nationales, etc.).
La professionnalisation des acteurs
Une contribution à la professionnalisation des acteurs de l'éducation pour la santé a également été l'organisation régulière, au niveau national, de modules de sensibilisation de trois jours, modules dits d'accueil des nouveaux arrivants. Limités à vingt stagiaires pour des raisons pédagogiques, ces modules avaient pour objectifs généraux de favoriser l'accueil dans le réseau des comités d'éducation pour la santé, de sensibiliser les nouveaux arrivants aux valeurs explicitées dans la charte du réseau des comités et de contribuer au partage d'une culture commune en éducation pour la santé.
En termes de compétences à atteindre, les participants devaient pouvoir, au terme de leur stage :
- comprendre la terminologie courante utilisée dans le réseau et s'approprier les concepts clés de l'éducation pour la santé et de la promotion de la santé ;
- identifier les points saillants d'une démarche d'éducation pour la santé ;
- se repérer dans les structures départementales, régionales et nationale du réseau ;
- identifier les fonctions et les tâches des responsables nationaux, saisir les principaux modes de fonctionnement ;
- préparer les inter-relations à venir ;
- connaître les différents moyens d'action disponibles dans le réseau ;
- repérer les principaux rouages de la politique actuelle de santé publique.
Une autre illustration de l'effort de professionnalisation dont ont bénéficié cinquante professionnels du réseau des comités est la formation nationale des chargés de projet organisée par des professionnels des comités et du CFES en lien avec l'École nationale de santé publique (ENSP) de Rennes, sur trois semaines en discontinu, en 2000-2001.
Le dispositif " Emplois-jeunes tabac "
Mais l'aide à la mise en œuvre d'actions d'éducation pour la santé de qualité s'appuie aussi et peut-être avant tout sur des moyens humains pérennes. Nous ne pouvons donc pas ne pas mentionner la mise en place, en 2000, d'un dispositif de renforcement des actions de proximité en prévention du tabagisme. Volet du programme national de prévention du tabagisme du CFES et de la Cnamts, ce dispositif s'inscrit également dans celui des " nouveaux services, emploi-jeunes ". Ce dispositif constitue un véritable levier de développement du réseau. Il a en effet permis la création et le financement sur cinq ans de cent vingt-cinq postes dans quatre-vingt-cinq comités, soit une hausse d'environ 20 % du nombre de salariés du réseau, dans les quatre cinquièmes des comités.
Un appui à la professionnalisation de ces postes a également été mis en place. Il s'est traduit par l'organisation de différentes formations : au programme national de prévention du tabagisme, à l'utilisation d'outils pédagogiques dans une démarche d'éducation pour la santé, à l'animation de groupe, et bientôt à la méthodologie de projet. Cet appui prend également la forme d'organisation d'échanges d'expériences, en fonction des demandes des porteurs de projets des comités, sur leurs différentes activités (documentation, communication, formation, etc.). Un groupe de travail national a par ailleurs été mis en place en 2001 autour de la question de la reconnaissance d'un ou de plusieurs métiers en éducation pour la santé. Ce groupe s'est d'abord penché sur l'identification d'activités types en éducation pour la santé, travaux aujourd'hui prolongés par l'INPES. La question de la professionnalisation ne va pas sans la définition de critères de qualité des actions, ce qu'un autre groupe de travail du CFES s'est attaché à faire, toujours en lien avec des comités.
Les limites du réseau
Toutefois, ce réseau des comités - comme cadre facilitant pour le développement d'actions d'éducation pour la santé - a ses limites. La question de la légitimité du CFES comme tête de réseau " de fait " s'est ainsi posée. Partant du principe qu'un réseau formalisé n'a de sens que si ses membres se reconnaissent dans les valeurs et les projets portés nationalement par leur tête de réseau, les comités se sont-ils tous et toujours reconnus dans les positions du CFES ? Rien n'est moins sûr. Le CFES était une tête de réseau de fait, et non une instance élue par les comités. Bien que signataire d'une même charte, celle du réseau des comités, le CFES avait une place à part, de par ses moyens de fonctionnement, bien plus importants que ceux des comités, ce qui le situait d'emblée loin des réalités des comités.
De plus, il n'était pas toujours facile pour le CFES d'inscrire ses programmes, notamment ses campagnes de communication, financés entièrement par la Cnamts, dans le cadre de la charte du réseau. À maintes occasions, des comités régionaux et départementaux ont exprimé leur désaccord avec certaines campagnes d'un point de vue éthique et leur souhait d'être associés plus en amont au contenu des campagnes qu'ils étaient supposés relayer. D'une façon générale, les comités ont souvent remis en cause la légitimité du CFES à prendre des décisions en leur nom sans avoir été élu pour cela. Ce constat, partagé par le CFES, a débouché, en 1999, sur la naissance du Conseil national du réseau6. Cette instance comprenait des représentants du réseau (administrateurs et salariés), élus par les comités, ainsi que des représentants du CFES. C'est cette même instance qui a préfiguré, puis accompagné, la mise en place de la Fédération nationale des comités d'éducation pour la santé (Fnes) en 2002, tandis que le CFES s'apprêtait à devenir un établissement public.
Un réseau n'a de sens également que si ses membres ont la préoccupation de " faire vivre " le réseau, c'est-à-dire d'échanger leurs expériences et de " faire ensemble ". Tout en veillant à associer les comités à toutes ses réflexions et activités, le service Adeps du CFES n'en a pas moins été parfois perçu comme un prestataire de services dont il était normal de tout attendre. Cette attitude, nuisible à l'implication des comités dans la vie du réseau et à leur propre autonomie, est devenue impossible aujourd'hui, les moyens de l'actuelle tête de réseau des comités étant bien moins importants (la Fnes ne compte pour l'heure qu'un salarié).
Le service Adeps du CFES a connu une montée en charge constante depuis sa création en 1997, atteignant en 2001 le chiffre de vingt-deux personnes, avant de donner naissance à un autre service spécifiquement dédié à l'éducation pour la santé du patient. Le service Adeps consacrait, en 2002, environ 125 000 euros à l'animation et au développement du réseau7. Il est essentiel que les comités prennent conscience que leurs attentes vis-à-vis de la Fnes ne peuvent pour l'instant pas être les mêmes que celles qu'ils avaient vis-à-vis du CFES.
Capacité à interpeller les pouvoirs publics
Le réseau est constitué d'associations qui sont en charge d'une mission de service au public. Cela interroge le fait associatif et le socle " militant " de ce réseau : au service d'une politique publique, il se trouve confronté à une obligation de résultats sans que la question des moyens ait été clairement posée.
La constitution en fédération devrait représenter un acte fort, notamment en direction des élus des collectivités locales (on assiste à une décentralisation forte de l'action sociale) et des pouvoirs publics en matière de plaidoyer. Cela implique que les comités développent leur culture de veille, d'alarme et d'interpellation. Comment ne pas réagir et interpeller les pouvoirs publics au vu de certaines réalités, telles que la persistance du saturnisme, la résurgence de la tuberculose, ou encore l'isolement et la solitude des personnes âgées à l'origine de nombreux décès durant la canicule de l'été 2003. Si la professionnalisation des salariés des comités a été forte ces dernières années, il est important qu'elle ne se fasse pas aux dépens d'une base militante, pourtant souvent à l'origine de la création des comités. Constituer aujourd'hui une fédération n'a de sens que si, au-delà de la défense des intérêts de ses membres (et il y en a besoin), cela permet aussi de revisiter l'enjeu social et citoyen de l'éducation pour la santé.
En conclusion, les acquis du réseau des comités sur l'ensemble de ses missions sont très significatifs et la pertinence d'un réseau formalisé pour le développement de l'éducation pour la santé a été largement démontrée. Charge aux comités aujourd'hui d'en prendre acte et, dans la mesure de leurs moyens, de redoubler d'efforts aux côtés de la Fnes pour que le réseau puisse continuer de bénéficier à chacun et au développement de l'éducation pour la santé.
De son côté l'INPES reconnaît le réseau des comités comme un partenaire privilégié pour remplir sa mission de développement de l'éducation pour la santé sur l'ensemble du territoire. La convention passée dès 2003 entre l'INPES et la Fnes pour soutenir l'animation du réseau des comités et renforcer les échanges entre les deux structures est le signe d'une reconnaissance des atouts et des compétences du réseau des comités. Encore faut-il, que les comités soient force de proposition et valorisent leurs actions auprès des décideurs, de façon à infléchir les politiques publiques dans un sens favorable au développement de l'éducation pour la santé en France. Là encore, leur appartenance à un réseau formalisé, disposant d'une tête de réseau représentative, est un atout majeur.
L'auteur remercie vivement les personnes qui ont bien voulu faire une relecture critique de cet article, à partir de leur expérience de l'animation du réseau des comités : Fabien Tuleu, Christine Ferron, Catherine Lavielle et Eric Le Grand.
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