L'intérêt premier des réseaux nationaux de promotion de la santé me semble être leur fonction de porte-parole, de promoteurs de l'éducation pour la santé en France. Lourde tâche. Nous sommes tous régulièrement confrontés, y compris l'auteur de cet article¹, dès que nous sortons de notre microcosme professionnel, à l'étonnement de nos interlocuteurs devant notre qualité d'intervenants dans le domaine de la santé alors que nous ne prodiguons pas de soins. Parfois, nous devons faire face au scepticisme des professionnels du soin, qui interrogent notre efficacité.

Le réseau des cent huit comités d'éducation pour la santé, celui des soixante et onze services départementaux de la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF) portent haut les couleurs de la promotion de la santé, militent pour une prise de conscience et un engagement en faveur de la santé, sur le plan individuel et collectif. Cet engagement est fondé sur des valeurs humanistes, une vision positive de l'homme et sur la certitude que la santé prise dans un sens global est une bonne façon d'aborder le contrat social, le vivre-ensemble. Les acteurs de ces réseaux portent ces valeurs et se réfèrent à des textes fondateurs, les valeurs mutualistes pour les uns, solidarité et responsabilité collective, les textes de l'Organisation mondiale de la santé et notamment la charte d'Ottawa pour les autres, participation citoyenne et négociation entre communautés et décideurs. Tous les jours, les acteurs de ces réseaux font progresser leurs idées, engagent des partenariats, mènent et suscitent des projets collectifs de promotion de la santé.

Le deuxième grand intérêt de ces réseaux est la possibilité de mettre en place à travers eux une politique de santé coordonnée, sur l'ensemble du territoire ou d'une région. Le réseau de la FNMF définit ainsi, tous les trois ans, des axes stratégiques qui, très rapidement, se déclinent à travers le pays. Quand le ministère de la Santé a décidé de lancer un programme national de lutte contre le tabagisme, il a pu installer rapidement dans le réseau des comités d'éducation pour la santé, alors encore coordonnés par le CFES, cent vingt-cinq postes d'intervenants sur cette thématique, œuvrant dans la même direction, sur les mêmes bases, dispositif poursuivi actuellement par l'INPES, qui a succédé au CFES.

Quand l'Assurance Maladie repère - grâce à son très efficace système
d'analyse des remboursements de soins - que les jeunes sortis du système scolaire abandonnent leurs habitudes d'hygiène dentaire, et que cela se traduit, quelques années plus tard, par des soins très coûteux, les services de prévention des caisses primaires d'Assurance Maladie peuvent investir massivement sur cette priorité. L'existence de réseaux nationaux coordonnés est donc une des conditions de l'efficacité des politiques de prévention et de promotion de la santé.

Mais être nombreux et présents partout ne suffit pas pour être efficaces ! Les réseaux doivent veiller pour cela au niveau de qualité des actions menées par leurs membres. L'échange d'informations, les banques de données sur les actions menées dans le réseau représentent le premier niveau de ce souci de qualité. L'organisation de groupes de travail thématiques, pour approfondir la réflexion sur un thème ou élaborer un outil commun, en est une étape supplémentaire. Ces groupes sont encore plus fructueux lorsqu'ils permettent des échanges entre réseaux, comme le groupe de travail sur la prévention primaire du suicide des jeunes, qui a permis la confrontation d'expériences entre animateurs du réseau des comités et du réseau mutualiste.

Mais c'est sans doute la formation commune qui permet de renforcer le plus fortement la cohésion interne des réseaux et, partant, la qualité des interventions. La FNMF impose à l'ensemble des nouveaux intervenants en promotion de la santé une formation de quatre jours, véritable socle méthodologique commun centré sur les questions de l'évaluation des actions de santé, et propose à ceux qui le souhaitent des modules d'approfondissement sur l'évaluation. L'Union des caisses nationales de Sécurité sociale (Ucanss) propose, elle aussi, la mise à niveau des intervenants en prévention de l'Assurance Maladie, sur le plan de la méthodologie de projet et de l'évaluation des actions menées, et on ne peut qu'espérer que la toute jeune Fédération nationale des comités d'éducation pour la santé (FNES) puisse trouver rapidement les moyens de proposer des formations nationales à ses membres.

Aides, précurseur en formation

De grandes associations thématiques se soucient également de l'amélioration de la qualité des actions menées dans leur réseau d'acteurs, souvent bénévoles. La fédération Aides, par exemple, s'est dotée en 2001 d'un département regroupant la formation de ses permanents et volontaires, la réflexion sur l'approche communautaire et une équipe de conseillers régionaux en méthodologie et en évaluation, chargés du soutien aux actions locales, notamment dans le domaine de la prévention primaire et secondaire de l'infection par le VIH.

Pas de réseau national digne de ce nom sans échanges d'informations, sans réflexion partagée et sans formation commune, c'est-à-dire sans engagement pour la qualité des actions menées !

Des acteurs régionaux et locaux, regroupés dans un réseau national sur lequel ils ont la possibilité de s'appuyer, peuvent organiser eux-mêmes des formations à destination des porteurs de projets et les accompagner tout au long de leur action. Car les réseaux ne pourront jamais mener avec leurs seules forces toutes les actions nécessaires pour permettre l'accès de l'ensemble de la population, et particulièrement des publics en difficulté, à la prévention, au dépistage et aux soins. Des milliers d'acteurs, comme les travailleurs sociaux, les enseignants, les surveillants pénitentiaires, pour n'en citer que quelques-uns, doivent aujourd'hui intégrer dans leur pratique le souci de la santé des personnes avec lesquelles ils sont en contact, alors qu'ils n'ont pas été formés pour le faire et que cela n'entre pas dans leur mission première. Le conseil en méthodologie et en évaluation, la formation et le soutien d'acteurs professionnels et bénévoles désireux de s'investir permettent de démultiplier les interventions et de tendre vers ce rêve : un véritable service public de qualité dans le domaine de la prévention et de la promotion de la santé. C'est sans doute, là, le défi des années à venir, dessiné dans les Schémas régionaux d'éducation pour la santé (Sreps), et les réseaux nationaux coordonnés, quels qu'ils soient, ont un grand rôle à y jouer.

Hors vaccination et dépistage… point de salut ?

Mais tout n'est pas rose, loin s'en faut, au royaume des réseaux, et il est temps d'aller explorer leurs limites… La plus importante est certainement celle de la place qui leur est accordée en France, ou plutôt celle de la place accordée à la prévention, dès lors qu'il ne s'agit pas de vaccination ou de dépistage, c'est-à-dire dès qu'elle sort des chemins balisés par l'épidémiologie.

Les décideurs de santé doutent. Ils aimeraient bien avoir la preuve, absolue, irréfutable, en un mot scientifique, de l'efficacité de la prévention et de la promotion de la santé. Hélas, le modèle qui peut apporter ce type de preuve est conçu pour les expérimentations en laboratoire, et la vraie vie est malheureusement une grande pourvoyeuse de biais méthodologiques qui empêchent les données d'être vraiment probantes ; les interventions nord-américaines lors du colloque organisé par l'INPES en décembre 2003, à Paris, sur l'efficacité de la prévention sont très éclairantes sur ce point.

La posture du doute me semble contre-productive, surtout si elle sert d'argument pour expliquer la faiblesse des crédits consacrés à la promotion de la santé. Ce qui pâtit en premier des budgets trop serrés, c'est toujours la qualité. Peu de moyens financiers, cela veut dire peu de rencontres, peu d'échanges, peu de formations, peu de temps consacré à ce qui n'est pas directement productif, et donc moins de qualité, et sans doute moins d'efficacité, et par conséquent moins de crédits...

Il faut dire à leur décharge que les décideurs, même s'ils renoncent à la preuve, ne peuvent pas s'appuyer sur des certitudes quant aux fondements théoriques des modifications de comportements, alors que l'essentiel des programmes de prévention et de promotion de la santé vise aujourd'hui des adaptations comportementales.

On ne pourra sans doute jamais établir avec certitude que telle action d'éducation pour la santé est bien la raison principale pour laquelle une amélioration est observée, et que, reproduite ailleurs, cette action obtiendra le même résultat. Mais cela ne poserait pas problème si l'on parvenait à établir un consensus national sur les modalités d'intervention, à la fois acceptables sur le plan éthique et susceptibles d'aider les personnes dans l'adaptation de leurs comportements par rapport aux risques encourus.

En médecine curative, les consensus sur les traitements ne s'appuient pas toujours sur des preuves irréfutables d'efficacité ; ils ne sont pas acquis une fois pour toutes et sont revus régulièrement. L'adaptation des comportements aux risques pour la santé est un véritable terrain de recherche dans le domaine des sciences humaines, où plusieurs écoles et de nombreux concepts sont à l'épreuve, et nous nous situons en France dans une position assez particulière. L'approche théorique dominante expliquant les raisons pour lesquelles nous pouvons avoir des attitudes et des comportements contraires à notre santé a été longtemps et reste encore pour beaucoup la psychanalyse, qui propose un travail sur la recherche des causes à l'aide de la parole, et s'interdit l'intervention sur les comportements.

Le danger du repli sur soi

L'approche psychosociologique, qui nous vient d'outre-Atlantique et qui s'appuie sur la motivation et les comportements, interroge quant à elle les moyens du changement. La question du " pourquoi ? " est remplacée par la question du " comment faire ? ". Cette approche s'est inscrite très rapidement dans les pratiques des acteurs de prévention (théâtre forum, groupes de motivation, ateliers, etc.), sans réflexion sur leurs fondements théoriques et avec parfois un décalage important entre discours et pratique.

Je crois que la réflexion sur les fondements théoriques des approches en prévention et promotion de la santé et la recherche d'un consensus sur les pratiques des intervenants sont du ressort des réseaux nationaux. Ce chantier me semble aujourd'hui bien peu investi, mais c'est souvent le cas dans notre pays, où recherche et terrain font assez rarement bon ménage…

Dernière limite, plus directement imputable aux réseaux eux-mêmes, et qui s'apparente de mon point de vue à un " effet ghetto " : le fait d'être minoritaires et critiqués, sous-estimés, voire méprisés, peut avoir pour conséquence une forme de repli identitaire. " Vérité au sein de notre réseau, erreur au-delà ! " : les mêmes qui se plaignent de ne pas être reconnus regardent de haut les intervenants qui n'ont pas suivi la même formation qu'eux ou n'adhèrent pas à la même charte…

Mais cela n'est pas spécifique au petit monde de la promotion de la santé. Il est vrai que l'on retrouve souvent cette étrange attitude chez les acteurs d'une cause : au lieu de s'unir face à l'indifférence générale, voire au scepticisme ou à l'hostilité, ils se trouvent des ennemis parmi les plus proches. Dans le domaine qui nous occupe, cela se traduit par exemple par la grande bataille de l'approche thématique contre l'approche transversale ou par d'interminables querelles sémantiques sur les noms à donner à telle ou telle approche de la prévention.

Souligner les limites des réseaux nationaux ne fait qu'apporter de l'eau au moulin de leurs détracteurs, alors que leur existence et leur renforcement sont indispensables. Les citoyens, ou les usagers, ont tout à gagner à leur développement. Il est essentiel qu'au niveau local, là où se réalisent les actions avec la population, de véritables pôles de ressources s'installent et se renforcent. C'est dans ces pôles que travaillent les professionnels de la prévention et de l'éducation pour la santé : du fait de leur participation à un réseau national coordonné, ils peuvent ainsi mettre en œuvre des actions et un accompagnement de qualité.