L'hépatite C

09-02-2012

Le virus de l’hépatite C (VHC) est un virus à ARN, identifié en 1989 seulement. Son temps d’incubation est de 30 à 100 jours. Une fois dans l'organisme, il circule dans le sang jusqu’au foie dont il détruit progressivement les cellules. Cette destruction entraîne une perte des fonctions du foie et peut également mener à une cirrhose et/ou à un cancer du foie. Tout comme le VHB, le VHC est assez résistant hors de l’organisme et il peut être transmis, protégé dans des liquides biologiques comme le sang. Plusieurs équipes scientifiques de par le monde travaillent à la mise au point d’un vaccin. Ce virus possède une importante capacité à muter, expliquant en partie la difficulté à mettre au point un vaccin efficace. De plus, l’existence de différentes « versions » du virus (plusieurs génotypes possibles) a une influence sur la réponse au traitement antiviral.

Epidémiologie

Avec 170 millions de personnes touchées par le VHC dans le monde, l’hépatite C est aussi un enjeu de santé publique majeur. Elle est présente aussi bien dans les pays industrialisés que dans ceux en voie de développement, mais touche plus durement ces derniers.
En France, on dénombre approximativement 370 000 individus ayant été en contact avec l’hépatite C (présence d’anticorps anti-VHC dans le sang). Cette sérologie positive n’est connue que par environ 57% des gens.
Parmi ces personnes ayant été en contact avec le VHC, environ 230 000 sont porteurs d’une hépatite C chronique (présence d’ARN viral dans le sang). A l’heure actuelle, la plupart des nouvelles infections se font par l’usage de drogues injectées ou inhalées: on estime qu’entre 2 700 et 4 400 personnes se contaminent chaque an par ce biais.
Chaque année, cette maladie est à l’origine d’environ 20 % des 800 transplantations de foie réalisée en France.

« Les données épidémiologiques recensées par l’Institut de veille sanitaire (InVS) sur la période 2000-2009 révèlent que ce sont les hommes les plus touchés (61,2 %) et que les personnes diagnostiquées positives sont de plus en plus « âgées » avec un âge médian passant de 41 à 45 ans chez les hommes et de 49 à 52 ans chez les femmes. »

Transmission

L’hépatite C se transmet principalement par voie sanguine (transfusions, utilisation de drogues injectées/inhalées…), mais la contamination par voie sexuelle ou voie materno-fœtale est possible.

La transmission par voie sanguine est de loin le mode le plus fréquent de contamination par l’hépatite C. Celle-ci peut se faire lors de transfusion (ou de greffe d’organes), comme ce fut le cas en France avant 1992. Dans les années 1980, l’utilisation de sang ou d’organes provenant de donneurs infectés par l’hépatite C a entrainé des contaminations. Les personnes nécessitant des transfusions fréquentes (hémodialysés, hémophiles…) étaient particulièrement à risque. Mais ce type de transmission est devenu extrêmement rare, en raison d’un contrôle systématique de tous les dons de sang ou d’organes.
L’utilisation de matériel potentiellement au contact de sang, et non ou mal stérilisés, entraine aussi un risque de contamination par l’hépatite C : tatouage, piercing, acupuncture, percement des oreilles… Ce mode de transmission peut facilement être prévenu en utilisant du matériel stérile, à usage unique.
A l’heure actuelle en France, c’est l’utilisation de drogues injectées ou inhalées, associé au partage de matériel usagé (seringue, petite matériel de préparation à l’injection, paille, pipe à crack…) qui représente le mode de contamination le plus fréquent.

La transmission par voie sexuelle est nettement plus rare, car ni le sperme, ni les sécrétions vaginales ne contiennent de virus. La transmission n’est possible qu’en cas de perméabilisation des muqueuses (plaie ou infection des organes génitaux) ou lors de rapports pendant les menstruations.

La transmission placentaire (ou materno-fœtale) est possible si la mère a une grande quantité de virus dans le sang (charge virale élevée). Ces cas restent toutefois relativement rares : on estime qu’ils concernent moins de 5% des contaminations.

Symptômes

L’hépatite C aiguë apparait environ 2 mois après la contamination et se manifeste généralement par une fatigue intense, des douleurs abdominales, accompagné parfois d’une jaunisse (ou ictère). Ces symptômes peuvent êtres très présents, ou au contraire passer totalement inaperçus.

A l’issu de cette phase aigüe qui dure environ 3 mois :

• soit le virus va disparaitre progressivement du sang : c’est la guérison complète, dans 30 à 35% des cas
• soit le virus va persiste durablement dans le sang : c’est le passage à une hépatite C chronique, 65 à 70% des cas.

L’hépatite C chronique peut se manifester par un état de fatigue prolongé et inexpliqué, l’apparition d’une jaunisse (« ictère »). Très souvent, elle passe inaperçue pendant longtemps. Pendant ce temps, le virus va attaquer et détruire progressivement le foie, entrainant des lésions de cirrhose (prolifération anarchique de cellules, lésions de fibrose…), voire l’apparition d’un cancer. Cette destruction du foie peut se faire plus ou moins rapidement, la cirrhose pouvant apparaitre au bout de quelques années ou au bout de 20 à 30 ans. L’âge élevé (plus de 40 ans) au moment de l’infection, le sexe masculin, une consommation d’alcool associée et une co-infection par d’autres virus (hépatite B, VIH) augmentent la vitesse à laquelle la maladie progresse.

La mise en route d’un traitement va dépendre principalement de l’atteinte du foie : celle-ci est évaluée via un prélèvement de foie (par ponction-biopsie, ou autres techniques non invasives). Si le niveau d’atteinte est important, le traitement sera débuté. Chez certains malades, la mise sous traitement permet même la réparation les lésions dues à la cirrhose, en raison des grandes capacités de régénération du foie.

Dépistage

Le test de dépistage qui détecte les anticorps témoins d’un contact avec le VHC (anticorps anti-VHC) se fait à partir d’une prise de sang et doit être confirmé par une seconde prise de sang. Prescrit par un médecin, il est remboursé intégralement par la Sécurité sociale et peut aussi se faire dans un centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) sans avance de frais.

Prévention

Il n’existe pas de vaccin contre l’hépatite C. Il faut donc veiller à se protéger de toute contamination par voie sanguine, mais aussi sexuelle :

• les transfusions sanguines sont faites avec du sang testé
• les greffes d’organes sont faites avec des donneurs testés
• les soins médicaux et dentaires doivent respecter des règles d’asepsie strictes
• pas d’échange de matériel entre toxicomanes (seringues, pailles de sniff, pipes à crack, cotons) mais utilisation de kits stériles d’injection à usage unique
• utilisation d’aiguilles neuves, à usage unique et jetables et désinfection et stérilisation de tout le reste du matériel lors des tatouages, piercings et séances d’acuponcture
• éviter de partager avec un malade infecté tout objet susceptible d'être en contact avec du sang comme rasoir, brosse à dent ou instrument coupant comme les coupe-ongles. Les serviettes de toilette doivent être individuelles.
• des rapports sexuels protégés surtout pour une femme, atteinte du virus, en période de règles ou s’il y a plusieurs partenaires.
• en cas d’exposition accidentelle au sang ou liquide biologique, une désinfection de la plaie doit être effectuée.

En revanche, il n'y a pas de problème à partager un verre ou une assiette avec un porteur chronique de l’hépatite C, tout comme il n’existe pas de risque de contamination par un simple baiser.

Traitement

Comme pour de nombreuses maladies, il vaut mieux traiter le virus au début de son évolution. Les traitements durent entre six mois et un an. On utilise deux médicaments de manière combinée (bithérapie) : l'interféron et la ribavirine. L'interféron est une substance que le corps produit spontanément quand il est agressé par un virus : il stimule les défenses de l’organisme. Cette bithérapie parvient à détruire le virus dans l’organisme et à guérir la maladie dans 50 à 80 % des cas. En France, l’interféron est synthétisé dans un laboratoire et injecté une à trois fois par semaine. La ribavirine, un antiviral qui lutte contre le virus, se prend en comprimé, tous les jours. Ce traitement a de nombreux effets secondaires. L'interféron entraîne des maux de tête, de la fièvre, des courbatures et des douleurs. Il est aussi responsable d'irritabilité et de dépressions qui peuvent être graves. La ribavirine est responsable d'une anémie et génère une fatigue invalidante.

L'efficacité du traitement dépend des particularités génétiques du VHC (il existe six principaux génotypes, noté de 1 à 6). Le traitement a une durée variable et son efficacité fluctue suivant le génotype. L'alcool est fortement déconseillé en cas d’hépatite C chronique en raison d'une accentuation des dommages au foie et d’une diminution de l'efficacité de l'interféron. Si des vaccins existent pour les hépatites A et B, aucun n’a encore été mis au point pour se protéger contre l’hépatite C.

L’hépatite C : maladie chronique guérissable

En 2011, l’arrivée de deux nouvelles molécules, des inhibiteurs de protéase (Boceprevir et Telaprevir) associées au traitement habituel (bithérapie) permettent d’améliorer significativement le taux de guérison (3/4 des patients). Elles seront mises sur le marché français avant la fin de l’année 2011. Plus de 1 000 personnes, gravement atteinte, ont déjà pu bénéficier de ce traitement en 2011 grâce à une ATU (autorisation temporaire d’utilisation qui peut précéder une AMM, autorisation de mise sur le marché). D’autres molécules (42 sont à l’étude dans les « tuyaux » de l’industrie pharmaceutique) arriveront sur le marché d’ici deux ou trois ans. Cette maladie chronique devient curable en quelques mois (six mois en moyenne) et il existe une possibilité de l’éradiquer, à condition de dépister tous les porteurs et de les traiter. Une analyse prospective (Impact of hepatisis C triple therapy upon the number of patients to be treated and associated costs un France : a model based analysis) prévoit que la disponibilité de la trithérapie permettra de traiter entre 10 000 et 15 000 patients infectés par le VHC supplémentaires en 2012-213.

Pour en savoir plus

• Dossier InVS Hépatite C
• Guides de la Haute Autorité de santé sur l’affection longue durée (ALD)-hépatite C
  L'objectif est d’expliciter pour les professionnels de santé la prise en charge optimale et le parcours de soins d’un malade admis en ALD pour hépatite chronique C au titre de l’ALD 6 : maladies chroniques actives du foie et cirrhoses. Le guide médecin (pdf, 427 Ko) est complété par un guide à l'attention des patients, destiné à être remis par le médecin traitant et pouvant constituer un support de dialogue.
• Guides Inpes L'hépatite C : questions et réponses
• Dossier hépatite C du CDC - Centers for Disease Control and Prevention (en anglais). Centres pour le contrôle et la prévention des maladies du ministère américain de la santé et des services aux personnes