Compte rendu du séminaire de travail du 15 mars 2010

La lutte contre l’hépatite C chez les usagers de drogues (tout particulièrement chez les usagers de drogues par voie intraveineuse) est aujourd’hui un défi majeur pour les acteurs de la prévention et de la réduction des risques (RDR).
C’est pourquoi l’Inpes a convié le 15 mars dernier des experts français et étrangers afin d’explorer quelques stratégies innovantes et complémentaires : la prévention du passage à l’injection, les transitions vers d’autres modes de consommation à risque réduit, les approches de réduction des risques à dimension éducative.
Vous trouverez ici une synthèse des interventions de la journée, avec des liens vers les présentations des intervenants.

Quelles nouvelles stratégies pour réduire les risques infectieux liés à l’injection ?

Bernard Basset, Directeur général adjoint de l’Inpes, a ouvert la journée en soulignant la nécessaire articulation entre acteurs de la prévention et de la réduction des risques, dans un objectif commun de lutte contre l’épidémie de VHC chez les usagers de drogues par voie intraveineuse. Si l’Inpes, partant de ses missions et de ses compétences, se sent plus pertinent pour explorer les approches de prévention du passage à l’injection et de transitions vers d’autres modes de consommation à risque réduit, la complémentarité de ces approches avec d’autres stratégies menées par d’autres acteurs est bien entendu essentielle.
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Marie Jauffret-Roustide (sociologue et chercheur en santé publique, Institut de veille sanitaire et CERMES3) a rappelé le contexte épidémiologique et socio-anthropologique de l’injection. Elle souligne la nécessité de prendre en compte l’évolution des publics et des pratiques, de pouvoir agir sur le contexte d’injection, d’améliorer le niveau de compétence des usagers concernant les risques associés à la pratique d’injection (en particulier chez les plus jeunes), de s’appuyer sur l’expertise des usagers et leur savoir faire pratique afin de proposer des stratégies de RDR adaptées à la réalité de l’usage de drogues.
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Anne Guichard (chargée d’études, Inpes) a dressé une synthèse de la littérature sur les modes d’entrée dans l’injection, les possibles stratégies d’intervention (prévenir l’initiation à l’injection parmi les non-injecteurs, favoriser la diminution ou l’arrêt de l’injection parmi les injecteurs) et leurs modalités (information / communication / éducation, interventions brèves). Concernant les approches de prévention et de transition qui sont au cœur du programme de la journée, elle note que les expérimentations, peu nombreuses et menées surtout à l’étranger, sont rarement évaluées mais présentent toutefois des résultats prometteurs.
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La prévention du passage à l’injection

Elise Roy (chercheuse à l’Université de Sherbrooke, Québec) a présenté une expérience originale de prévention de l’injection, prenant la forme d’une campagne d’affichage ciblée à destination des jeunes de la rue non injecteurs de Montréal. L’objectif de cette campagne, intitulée « Pourquoi commencer ? » et conçue avec les jeunes, était de renforcer les résistances déjà présentes vis-à-vis de l’injection chez ces jeunes, malgré leur grande précarité et leur usage fréquent de substances psychoactives via d’autres modes d’administration (beaucoup ingèrent,  sniffent ou fument de nombreux produits, dont le crack). Au-delà des résultats de la campagne d’affichage, l’intérêt du projet tient également aux nombreuses études préalables menées auprès des jeunes de la rue, qui ont permis d’affiner la connaissance des chercheurs sur les trajectoires de consommation et les facteurs de vulnérabilité de ce public spécifique.
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Jean-Michel Delile (vice-président de l’Association nationale des intervenants en toxicomanie et addictologie) s’est interrogé sur les raisons qui pourraient expliquer pourquoi la question de la prévention de l’injection a du mal à être abordée en France. Il préconise d’observer avec pragmatisme les expériences étrangères, de mettre en place des études pour préciser le phénomène de l’injection en France, de mener des actions auprès des personnes à risques (milieux festifs, jeunes en errance, squatts, polyconsommateurs) et des injecteurs initiateurs. Jean-Michel Delile a terminé son intervention en présentant les résultats d’une étude sur les contextes de la première injection menée auprès de jeunes usagers de drogues fréquentant les festivals de Gironde.
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Prévention et transitions

Chercheur, consultant, formateur, le britannique Neil Hunt a une grande expérience de la réduction des risques, dont il partage les valeurs et les prérequis. S’il s’intéresse depuis de longues années à la prévention de l’injection et aux transitions, ce n’est pas prioritairement dans un objectif d’arrêt de toute consommation de drogues, mais bien parce que, selon lui, ce sont pour certains profils d’injecteurs des approches pertinentes et pragmatiques de réduction des risques, en complément des approches et outils de RDR déjà connus : programmes d’échange de matériel d’injection, traitements de substitution aux opiacés, outils d’information / communication / éducation.
Neil Hunt a travaillé à la conception et à la mise en œuvre de différentes stratégies (notamment à destination des injecteurs potentiellement initiateurs pour qu’ils modifient leurs attitudes et comportements potentiellement « incitatifs » vis-à-vis des non-injecteurs qu’ils pourraient côtoyer) et outils (par exemple des packs de feuilles d’aluminium spécialement traitées pour faciliter la transition de l’injection vers la voie fumée). En fonction des contextes et usages locaux, ces stratégies et outils peuvent être utilisés de façon modulaire ou regroupés dans un programme intégré : le programme « Break the cycle », qui a été adapté en tout ou partie dans de nombreux pays (Canada, Australie, Europe de l’Est, Asie centrale…) et qui – à défaut de véritable évaluation – montre des résultats très encourageants.
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Fabrice Olivet, d’ASUD (Autosupport des usagers de drogues), a émis plusieurs réserves à l’encontre des stratégies de prévention de l’injection. Il estime que l’injection reste pour l’instant un phénomène très mal connu. Quelles sont les motivations à s’injecter ? Quel est le ressenti des injecteurs ? Le rapport risque / plaisir, qui diffère selon les produits et qui détermine largement les pratiques, est-il suffisamment pris en compte ? Autant de facteurs cruciaux à préciser si l’on veut analyser puis déconstruire un cursus d’injecteur. Faute de ces précisions, la prévention de l’injection risque selon Fabrice Olivet de diaboliser à nouveau l’injection et de stigmatiser les injecteurs, en contradiction avec certains principes de la RDR. 
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Un exemple d’intervention brève adaptée aux UDVI : l’entretien motivationnel

Florence Chanut, responsable du programme de psychiatrie des toxicomanies du centre hospitalier universitaire de Montréal, a présenté les principes de l’entretien motivationnel (EM). Cette technique d’intervention spontanée mais rigoureuse, assise sur de solides bases théoriques, vise à augmenter la motivation intrinsèque au changement. Elle a montré des résultats très intéressants au regard de problèmes de dépendance liés aux usages d’alcool et de cocaïne. Pourrait-elle également jouer un rôle dans l’éventail des approches pour diminuer les risques infectieux liés à l’injection ? C’est l’hypothèse d’une recherche en cours à Montréal, dont l’objectif est d’évaluer l’efficacité relative d’une session d’EM de 30 minutes chez des usagers injecteurs (comparée à une session d’information / communication / éducation sur les risques liés à l’injection de la même durée).
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Les outils actuels d’information, de communication, d’éducation

Nicolas Bonnet (pharmacien de santé publique, directeur du directeur du Réseau des établissements de santé pour la prévention des addictions - Respadd) et Lionel Sayag (chef de service au Caarud P.RO.S.E.S à Montreuil) ont présenté une sélection d’outils d’information, de communication et d’éducation sur les risques liés à l’injection : livrets, brochures, vidéos – ou, plus innovant, le bras articulé qui apporte selon les intervenants une dimension concrète et pratique au dialogue avec un usager autour des pratiques et des risques éventuels qu’elles comportent.
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Les projets associatifs français

Protocole d’intervention « Éducation aux risques liés à l’injection » (Médecins du Monde), recherche-action sur l’accompagnement à l’injection (AIDES), salle de consommation à moindre risque (collectif interassociatif réunissant ASUD, Act-Up, AniteA, SOS-Hépatites, etc.)… Autant de projets associatifs expérimentaux qui sont aujourd’hui à l’étude des pouvoirs publics.
Ces projets diffèrent par leur histoire, leur couverture géographique, leurs moyens et modalités de mise en oeuvre, mais ils s’inscrivent dans une même démarche : accompagner chaque usager de drogues au plus près de ses pratiques. Olivier Maguet et Christine Caldéron (CCMO Conseil) ont analysé les trois projets associatifs cités pour savoir en quoi chacun d’eux intégrait les thématiques au cœur du séminaire : la prévention du passage à l’injection, les transitions vers d’autres modes d’administration à moindre risque, la RDR à dimension éducative. 
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Clôture du séminaire

En clôture de séminaire, Thanh Le-Luong, Directrice générale de l’Inpes, a souligné la diversité et la complémentarité des approches visant à réduire les risques infectieux chez les usagers de drogues par voie intraveineuse. Elle a rappelé quelles étaient les approches privilégiées par l’Inpes (prévention et transitions), et a présenté une première étape de travail : une enquête Internet nationale (questionnaire + tchats) sur les contextes de la première injection, dont les premiers résultats, annoncés début 2011, pourraient permettre de préciser les modalités d’appui à d’éventuelles actions de terrain.
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En savoir plus :

• Programme de la journée et liste des participants (pdf - 85 Ko)
• Livret Inpes « Réduire les risques infectieux chez les UDVI » (pdf - 840 Ko)